Biên bản xác nhận thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam - Nghị định 112-2017-NĐ-CP

 Mẫu số 3B
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ---------------
 BIÊN BẢN XÁC NHẬN
 Thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam
Hôm nay, ngày tháng .năm .
Tại UBND xã huyện .tỉnh .
Chúng tôi, gồm:
1. Đại diện Đảng ủy xã (phường): ......................................................................................
2. Đại diện UBND xã (phường): .........................................................................................
3. Đại diện Mặt trận tổ quốc: ..............................................................................................
4. Đại diện Hội cựu TNXP (hoặc Ban liên lạc cựu TNXP):..................................................
5. Đại diện Hội Cựu chiến binh: ..........................................................................................
6. Đại diện Đoàn TNCS Hồ Chí Minh: ................................................................................
7. Đại diện thôn/tổ dân phố/ấp/phum/sóc: ..........................................................................
Chủ trì (lãnh đạo UBND cấp xã): ........................................................................................
Thư ký: ...............................................................................................................................
Sau khi nghiên cứu hồ sơ và căn cứ ý kiến của đại diện các cơ quan và cán bộ có liên quan, 
chúng tôi thống nhất xác nhận:
Ông (bà) .Năm sinh ..............................
Quê quán: Thôn (tổ dân phố/ấp/phum/sóc) , xã (phường)............................. , 
huyện (thị, quận) ., tỉnh (thành phố)..............................
Hộ khẩu thường trú .............................................................................................................
Chứng minh nhân dân số .cấp ngày ..tháng năm ................... 
 nơi cấp (tỉnh) 
Quá trình tham gia thanh niên xung phong cơ sở:
Đợt 1:
Tham gia TNXP ngày .tháng năm Đơn vị .........................................
Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã , huyện , tỉnh............................................
Ngày ..tháng năm .về địa phương
Cấp huy động tham gia TNXP cơ sở:.................................................................................
Nhiệm vụ được giao:..........................................................................................................
Địa bàn thực hiện nhiệm vụ: ............................................................................................. (Trường hợp tham gia thanh niên xung phong cơ sở các đợt khác nhau thì khai như trên và tính 
cộng dồn thời gian tham gia thanh niên xung phong cơ sở)
Tổng thời gian tham gia TNXP cơ sở: năm tháng.
Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết cho ông (bà) . hoặc thân 
nhân của ông (bà) được hưởng chế độ, chính sách theo Nghị định của Chính phủ quy định chế 
độ, chính sách đối với thanh niên xung phong cơ sở ở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 
1965 - 1975./.
 Thư ký hội nghị Chủ trì hội nghị
 (Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên)
 Đại diện Đại diện Đại diện Đại diện
 Đảng ủy xã UBND xã Mặt trận Tổ quốc Hội Cựu TNXP
(Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và (Ký, ghi rõ họ và tên) (hoặc Ban liên lạc TNXP)
 tên) (Ký, ghi rõ họ và tên)
 Đại diện Đại diện Đại diện
 Hội Cựu chiến binh Đoàn TNCS HCM thôn (tổ dân phố/ấp/phum/sóc)
 (Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên)
Nguồn: Nghị định 112/2017/NĐ-CP