Đơn xin xác nhận thiệt hại do ảnh hưởng thiên tai, bão lụt

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
***
ĐƠN XIN XÁC NHẬN THIỆT HẠI DO ẢNH HƯỞNG THIÊN TAI, BÃO LỤT
Kính gửi: ...
Tôi tên là: .. Sinh ngày: ............/............/............
Quê quán: ..
Thẻ căn cước/CMND số: ................................. Ngày cấp: // Tại: ..
Hộ khẩu thường trú: ...
Tôi làm đơn này xin được xác nhận những thiệt hại của gia đình tôi do ảnh hưởng của thiên tai, bão lụt như sau:
Thiệt hại về người (Số người chết, Số người mất tích, Số người bị thương): ..
Thiệt hại về tài sản (Nhà ở, công trình phụ): 
 3. Các thiệt hại khác (nếu có): ..
 Ước tính tổng thiệt hại: .. đồng.
Tôi cam đoan những thông tin trên đây là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung trên.
Xác nhận của Chính quyền địa phương
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
.., ngày tháng  năm
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)