Mẫu sổ khám sức khỏe phát hiện bệnh nghề nghiệp - Thông tư 56-2025-TT-BYT

 PHỤ LỤC III
 SỔ KHÁM SỨC KHỎE PHÁT HIỆN BỆNH NGHỀ NGHIỆP
 (Ban hành kèm theo Thông tư số 56/2025/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2025 của Bộ 
 trưởng Bộ Y tế)
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Ảnh màu ---------------
 (4 x 6cm)
 Số sổ:
 SỔ KHÁM SỨC KHỎE PHÁT HIỆN BỆNH NGHỀ NGHIỆP
1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ........................................................................
2. Nam □ nữ □ Sinh ngày: tháng năm ......
3. Số CCCD/Căn cước hoặc hộ chiếu: .cấp ngày ../ ./ tại 
4. Hộ khẩu thường trú: ....................................................................................
5. Chỗ ở hiện tại: .............................................................................................
6. Nghề, công việc hiện đang làm: .................................................................
 Thời gian tiếp xúc
 Yếu tố có hại
 Số giờ/ ngày Số năm
 . .. 
 . .. 
7. Tên đơn vị đang làm việc: ..........................................................................
8. Địa chỉ đơn vị đang làm việc: .....................................................................
9. Ngày bắt đầu làm việc tại đơn vị hiện nay: ./ ./ 
10. Những nghề/công việc đã làm trước đây (ghi tên nghề/ công việc-yếu tố có hại tiếp 
xúc - số năm tiếp xúc)
 .........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
11. Tiền sử bệnh tật: Các bệnh đã mắc (thời gian, nơi điều trị, kết quả điều trị):
+ Trước khi vào nghề:
 ......................................................................................................................... .........................................................................................................................
+ Sau khi vào nghề:
 .........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
 Ngày .. tháng .. năm 
 Người lao động xác nhận Người lập sổ
 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
*Tờ 1 được lập từ khi người lao động khám phát hiện bệnh nghề nghiệp lần đầu và 
cập nhật khi có thay đổi vị trí công việc
I. NỘI DUNG KHÁM
1. Khám sức khỏe tổng quát*
1.1 Tiền sử bệnh, tật
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Tiền sử sản phụ khoa (Đối với nữ):
- Bắt đầu thấy kinh nguyệt năm bao nhiêu tuổi: 
- Tính chất kinh nguyệt: Đều □ Không đều □
Chu kỳ kinh: ngày Lượng kinh: ngày
Đau bụng kinh: Có □ Không □
- Đã lập gia đình: Có □ Chưa □
- PARA: 
- Số lần mổ sản, phụ khoa: Có □ Ghi rõ: .. Chưa □
- Có đang áp dụng BPTT không? Có □ Ghi rõ: . Không □
1.2. Khám thể lực
Chiều cao: . cm; Cân nặng: . Kg; Chỉ số BMI: 
Mạch: lần/phút; Huyết áp: ../ . 
mmHg
Phân loại thể lực: ............................................................................................ 1.3. Khám lâm sàng các chuyên khoa
 Nội dung khám các chuyên khoa Họ tên và chữ ký 
 phải khám đầy đủ các nội dung theo chuyên khoa để khẳng định của Bác sỹ 
 có/hay không có bệnh, tật theo quy định chuyên khoa
 1. Nội khoa
 a) Tuần hoàn
 Phân loại
 b) Hô hấp
 Phân loại
 c) Tiêu hóa
 Phân loại
 d) Thận-Tiết niệu
 Phân loại
 đ) Nội tiết
 Phân loại
 e) Cơ - xương - 
 khớp
 Phân loại
 g) Thần kinh
 Phân loại
 h) Tâm thần
 Phân loại
 2. Ngoại khoa, Da liễu:
 - Ngoại khoa: 
 . .
 Phân loại:
 - Da liễu: 
 . .
 Phân loại:
 3. Sản phụ khoa: Chi tiết nội dung khám theo danh mục tại Phụ lục 
 số VI ban hành kèm theo Thông tư này.
 Phân loại . .
 4. Mắt:
Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải .. Mắt trái 
 ..
 Có kính: Mắt phải .. Mắt trái 
 ..
Các bệnh về mắt (nếu có):
Phân loại:
 5. Tai - Mũi - Họng
Kết quả khám thính lực:
Tai trái: Nói thường . m; Nói thầm 
 .. m
Tai phải: Nói thường . m; Nói thầm 
 .. m
Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):
Phân loại:
6. Răng - Hàm - Mặt
Kết quả khám: Hàm trên: 
 .
 Hàm dưới: 
 .
Các bệnh về răng hàm mặt (nếu có):
Phân loại
*Trường hợp người lao động đã khám sức khỏe định kỳ còn giá trị sử dụng theo quy định 
tại Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023 của Bộ Y tế hướng dẫn Luật khám 
chữa bệnh sẽ không phải khám lại nội dung này.
2. Khám phát hiện bệnh nghề nghiệp
2.1- Lâm sàng:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................ Bác sỹ khám (ký và ghi rõ họ tên)
2.2- Cận lâm sàng:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
II. KẾT LUẬN
1. Phân loại sức khỏe: .....................................................................................
2. Các bệnh, tật (nếu có): .................................................................................
3. Bệnh nghề nghiệp
3.1. Chẩn đoán sơ bộ
........................................................................................................................
........................................................................................................................
3.2. Kết luận hội chẩn (nếu có)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Ghi chú: Đính kèm theo biên bản hội chẩn
3.3. Chẩn đoán xác định
........................................................................................................................
........................................................................................................................
4. Hướng giải quyết (chỉ định hội chẩn hoặc điều trị, điều dưỡng, phục hồi chức năng 
hoặc giám định, chuyển vị trí làm việc cho phù hợp với sức khỏe hiện tại (nếu có): 
........................................................................................................................
........................................................................................................................
 Ngày tháng năm 
 BÁC SỸ KẾT LUẬN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA 
 (ký và ghi rõ họ tên) BỆNH 
 NGHỀ NGHIỆP
 (ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)