Phiếu khám sức khỏe trước khi bố trí làm việc - Thông tư 56-2025-TT-BYT

 PHỤ LỤC II
 PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE TRƯỚC KHI BỐ TRÍ LÀM VIỆC
 (Ban hành kèm theo Thông tư số 56/2025/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2025 của Bộ 
 trưởng Bộ Y tế)
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Ảnh màu ---------------
 (4 x 6cm)
 PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE TRƯỚC KHI BỐ TRÍ LÀM VIỆC
Họ và tên (viết chữ in hoa): ............................................................................
Giới: Nam □ nữ □ Sinh ngày/tháng/năm / ../ 
Vị trí nghề/công việc dự kiến bố trí:
 .........................................................................................................................
I. TIỀN SỬ BỆNH (ghi rõ tên bệnh/hội chứng bệnh/triệu chứng bệnh đã mắc hoặc đang 
mắc)
II. YẾU TỐ CÓ HẠI TẠI VỊ TRÍ NGHỀ/CÔNG VIỆC DỰ KIẾN BỐ TRÍ
 .........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
III. NỘI DUNG KHÁM
3.1. Khám tổng quát
Chiều cao: .. cm; Cân nặng: Kg; Chỉ số BMI: 
Mạch: lần/phút; Huyết áp: ../ . 
mmHg
Phân loại thể lực: ............................................................................................
3.2. Khám lâm sàng
 Nội dung khám Họ tên và chữ ký 
 phải khám đầy đủ các nội dung theo chuyên khoa để khẳng định của Bác sỹ 
 có/hay không có bệnh, tật theo quy định có đủ sức khoẻ để làm việc chuyên khoa
 1. Nội khoa
 a) Tuần hoàn
 Phân loại b) Hô hấp
 Phân loại
 c) Tiêu hóa
 Phân loại
 d) Thận-Tiết niệu
 Phân loại
 đ) Nội tiết
 Phân loại
 e) Cơ - xương - 
 khớp
 Phân loại
 g) Thần kinh
 Phân loại
 h) Tâm thần
 Phân loại
 2. Ngoại khoa, Da liễu:
 - Ngoại khoa: 
 . .
 Phân loại:
 - Da liễu: 
 . .
 Phân loại:
 3. Sản phụ khoa: Chi tiết nội dung khám theo danh mục tại phụ lục 
 số 13 ban hành kèm theo Thông tư này.
 Phân loại 
 . .
 4. Mắt:
Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải .. Mắt trái 
 ..
 Có kính: Mắt phải .. Mắt trái 
 ..
Các bệnh về mắt (nếu có): Phân loại:
 5. Tai - Mũi - Họng
Kết quả khám thính lực:
Tai trái: Nói thường . m; Nói thầm 
 .. m
Tai phải: Nói thường . m; Nói thầm 
 .. m
Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):
Phân loại:
6. Răng - Hàm - Mặt
Kết quả khám: Hàm trên: 
 .
 Hàm dưới: 
 .
Các bệnh về răng hàm mặt (nếu có):
Phân loại
*Trường hợp người lao động đã khám sức khỏe tuyển dụng/khám sức khỏe định kỳ còn 
giá trị sử dụng theo quy định tại Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023 của Bộ Y 
tế hướng dẫn luật khám chữa bệnh sẽ không phải khám lại nội dung này.
2. Khám phát hiện bệnh liên quan đến vị trí làm
- Lâm sàng:
 .........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
- Cận lâm sàng:
 .........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
III. KẾT LUẬN
1. Phân loại sức khỏe: .....................................................................................
2. Các bệnh tật (nếu có) ..................................................................................
 .........................................................................................................................
 ......................................................................................................................... 3. Hiện tại đủ/không đủ sức khỏe làm việc cho ngành nghề, công việc (Ghi cụ thể nếu 
có), hướng giải quyết (nếu có) ........................................................................
 .........................................................................................................................
 Ngày tháng năm
 BÁC SỸ KẾT LUẬN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
 (ký và ghi rõ họ tên) NGHỀ NGHIỆP
 (ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)