Phiếu kiểm tra cao độ, kỹ thuật hình học đắp trả hố móng

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Địa điểm, ngày ..... tháng ..... năm 20.....
 PHIẾU KIỂM TRA CAO ĐỘ, KÍCH THƯỚC HÌNH HỌC
 (Phiếu kiểm tra cao độ, KTHH đắp trả hố móng)
 Hình sơ hoạ
 1' 1
Công trình: .......................................
Hạng mục: ........................................
Lý trình: ...........................................
Mốc cao độ: ..
 Tên Trái cống Phải cống Ghi 
STT Lý trình
 cọc Điểm đo Thiết kế Thực tế Sai số Điểm đo Thiết kế Thực tế Sai số chú
 1 1’ 1
 2 2’ 2
 3 3’ 3
 4 4’ 4
 5 5’ 5
 n n’ n
 ĐƠN VỊ THI CÔNG TƯ VẤN GIÁM SÁT
 (C.Bộ kỹ thuật trực tiếp ký, ghi rõ họ tên) (C.Bộ giám sát trực tiếp ký, ghi rõ họ tên)