Bảng Tổng Hợp Đề Nghị Thanh Toán Chi Phí Khám Bệnh, Chữa Bệnh Bảo Hiểm Y Tế - Mẫu số 01-BH-Thông tư 12-2026-TT-BTC

 Mẫu số 01/BH
 TÊN ĐƠN VỊ: ................. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 MÃ ĐƠN VỊ: .................. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ------- ---------------
 BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA 
 BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
 Tháng ... quý ... năm.................
 Đơn vị: đồng
 Chi 
 Chi 
 phí 
 phí 
 đượ
 ngườ
 c 
 Chi Trong đó i 
 viện 
 phí bệnh 
 Số khá trợ, 
 Mã Tổng tự 
 Ngà ngà m tài 
 thẻ Mã Ngà chi trả
 Ngà Giớ y Ngà y bệnh trợ
 ST Họ và bảo bệnh y khám 
 y i vào y ra điều , 
 T tên hiể chín vào bệnh, Đề 
 sinh tính nội viện trị chữa nghị 
 m y h viện chữa Ngườ
 trú thự bệnh quỹ 
 tế bệnh i 
 c tế bảo bảo 
 bệnh 
 hiểm hiểm 
 cùng 
 y tế y tế 
 chi 
 than
 trả
 h 
 toán
 (2)= 
 (3) = 
 (A) (B) (C) (D) (E) (G) (H) (I) (K) (1) (3+6+7 (4) (5) (6) (7)
 (4+5)
 )
A. CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 
 * 
 KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGOẠI 
 I 
 TRÚ
 1 Nguyễ n Văn 
 A
 Nguyễ
 2 n Văn 
 B
 II ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 
 Nguyễ
 1 n Văn 
 C
 Nguyễ
 2 n Văn 
 D
 ...... 
 III ĐIỀU TRỊ BAN NGÀY 
 Nguyễ
 1 n Văn 
 E
 Nguyễ
 2 n Văn 
 G
 ...... 
 IV ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ 
 Nguyễ
 1 n Văn 
 E
 Nguyễ
 2 n Văn 
 G
 ...... 
B. CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 
...*...
 KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGOẠI 
 I 
 TRÚ
 1 Nguyễ n Văn 
 A
 Nguyễ
 2 n Văn 
 B
 ...... 
 Tổng cộng (A+B+...): 
 ............ lượt
 Ngày ....tháng ... năm ....
 NGƯỜI LẬP BIỂU KẾ TOÁN TRƯỞNG THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
 (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu)
Ghi chú: (*) ghi lần lượt cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng và các cơ sở khám 
bệnh, chữa bệnh trực thuộc trong hợp đồng.
 HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 01/BH
 Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Mục đích
Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế hằng tháng.
2. Trách nhiệm lập
Đơn vị trực tiếp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tạo lập dữ liệu tổng 
hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan bảo hiểm xã hội; Bảng tổng hợp được 
hiển thị trên Cổng tiếp nhận dữ liệu theo Mẫu số 01/BH.
3. Thời gian lập: hằng tháng.
4. Hướng dẫn lập
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp từ Bảng kê chi tiết được tạo lập theo định dạng 
dữ liệu XML (eXtensible Markup Language), sử dụng bộ mã phông chữ theo tiêu chuẩn 
Unicode 8-bit (UTF-8), hiển thị thông tin theo Mẫu số 01/BH như sau:
a) Phần thông tin chung - Góc trên, bên trái của danh sách ghi rõ tên và mã đơn vị trực tiếp ký hợp đồng với cơ 
quan bảo hiểm xã hội.
- Có đầy đủ chữ ký của người lập, kế toán trưởng và thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa 
bệnh trực tiếp ký hợp đồng.
b) Chỉ tiêu theo hàng: 04 hình thức khám bệnh, chữa bệnh tương ứng với mã loại khám 
bệnh, chữa bệnh (MA_LOAI_KCB) quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Quyết 
định số 824/QĐ-BYT ngày 15/02/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành bổ sung các 
danh mục mã dùng chung áp dụng trong quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám 
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Phần A, B, C... ghi trong trường hợp có nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng 
một hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, trong đó Phần A tổng hợp chi phí 
khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng, các Phần tiếp theo 
tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc.
Mục I. Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: các MA_LOAI_KCB là 01, 06 và 07;
Mục II. Điều trị ngoại trú: các MA_LOAI_KCB là 02, 05 và 08;
Mục III. Điều trị ban ngày: các MA_LOAI_KCB là 04 và 09;
Mục IV. Điều trị nội trú: MA_LOAI_KCB là 03.
c) Chỉ tiêu theo cột: ghi theo hướng dẫn tại Bảng 1, Bảng 2 và Bảng 3 Quyết định số 
3176/QĐ-BYT ngày 29/10/2024 của Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 
4750/QĐ-BYT ngày 29/12/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Quyết định số 
130/QĐ-BYT ngày 18/01/2023 quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc 
quản lý, giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh và giải quyết các vấn đề 
liên quan.
- Cột A, B, C, D, E, G, H, I, K gồm: Số thứ tự từ 1 đến hết trong từng Mục, họ và tên 
(HO_TEN), ngày sinh (NGAY_SINH), giới tính (GIOI_TINH), mã thẻ BHYT 
(MA_THE_BHYT), mã bệnh chính (MA_BENH_CHINH), ngày vào viện 
(NGAY_VAO), ngày vào nội trú (NGAY_VAO_NOI_TRU), ngày ra viện (NGAY_RA).
- Cột 1: Số ngày điều trị thực tế tại chỉ tiêu số 39 (SO_NGAY_DTRI) Bảng 1 Quyết định 
số 3176/QĐ-BYT.
- Cột 2: Tổng số tiền chi khám bệnh, chữa bệnh trong lần khám bệnh hoặc trong đợt điều 
trị của người bệnh tại chỉ tiêu số 47 (T_TONGCHI_BV) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-
BYT. Số tiền tại cột 2 bằng tổng số tiền tại các cột 3, 6 và 7. + Cột 3: Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người bệnh tại chỉ tiêu số 
48 (T_TONGCHI_BH) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT. Số tiền tại cột 3 bằng tổng 
số tiền từ cột 4 đến cột 5.
+ Cột 4: Số tiền đề nghị quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại chỉ tiêu số 51 (T_BHTT) Bảng 
1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT.
+ Cột 5: Số tiền do người bệnh cùng chi trả tại chỉ tiêu số 50 (T_BNCCT) Bảng 1 Quyết 
định số 3176/QĐ-BYT.
+ Cột 6: Số tiền đã chi trả từ các nguồn tài trợ, viện trợ tại chỉ tiêu số 52 
(T_NGUONKHAC) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT.
+ Cột 7: Số tiền người bệnh tự trả như phần chênh lệch giá dịch vụ khám bệnh, chữa 
bệnh theo yêu cầu và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; chi phí thuốc, 
thiết bị y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh ngoài danh mục bảo hiểm y tế hoặc có quy 
định tỷ lệ thanh toán tại chỉ tiêu số 49 (T_BNTT) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT.
d) Số tiền trên biểu hiển thị đến đơn vị đồng.