Biên bản khám người theo thủ tục hành chính

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN ([52])
TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN
________
Số: ........ /BB-KN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________________________
([53]), ngày  tháng  năm 
BIÊN BẢN KHÁM NGƯỜI THEO THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
_____________
Căn cứ  Điều 45, Điều 47 Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002;
Căn cứ Nghị định số 34/2010/NĐ-CP ngày 02 tháng 4 năm 2010 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực giao thông đường bộ;
Căn cứ Quyết định khám người theo thủ tục hành chính sốngày . tháng .. năm .. do ([54]).. chức vụ ... ký hoặc căn cứ ([55]);
Hôm nay, hồi . giờ ., ngày / .. /.. tại .........
Chúng tôi gồm: ([56])
1.Cấp bậc/chức vụ: ......
2.  Cấp bậc/chức vụ: ........
Với sự chứng kiến của: ([57])
1. Ông (bà): ..Nghề nghiệp: ............
Địa  chỉ: ...............
Số CMND/HC:  Ngày cấp: /./ Nơi cấp: ......
2. Ông (bà): .. Nghề nghiệp: 
Địa chỉ: ........................
Số CMND/HC: Ngày cấp: /./Nơi cấp: .............
Tiến hành khám người và lập biên bản khám người đối với:
Ông (bà): ........... Tuổi: ...........
Địa chỉ: &hell