Biên bản lấy mẫu vật liệu

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Địa điểm, ngày tháng ..... năm 202 
 BIÊN BẢN LẤY MẪU VẬT LIỆU SỐ:..............
 (lấy mẫu thí nghiệm đầu vào, thí nghiệm tần xuất)
 Dự án: ...
 Gói thầu: .
 Hạng mục công việc: 
1. Thành phần tham gia:
 1.1. Đại diện tư vấn giám sát: 
 - Ông: . Chức vụ: ..
 - Ông: . Chức vụ: ..
 1.2. Đại diện đơn vị thi công: 
 - Ông: . Chức vụ: ..
 - Ông: . Chức vụ: ..
 1.3. Đại diện đơn vị thí nghiệm: 
 - Ông: . Chức vụ: ..
 - Ông: . Chức vụ: ..
2. Thời gian, địa điểm: 
 Bắt đầu : .. ngày .. tháng .. năm 202.. 
 Kết thúc : .. ngày .. tháng .. năm 202.. 
 Tại: ...
3. Căn cứ:
 - Hồ sơ dự thầu đã được Chủ đầu tư phê duyệt; Hợp đồng xây dựng số: ..
 - Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được phê duyệt và tiêu chuẩn của dự án;
 - Hồ sơ và các giấy tờ khác có liên quan.
 - Phiếu yêu cầu kiểm tra/ nghiệm thu
3. Nội dung lấy mẫu:
 - Các bên cùng nhau lấy mẫu vật liệu tại........ của nhà cung cấp............ để đưa về 
phòng thí nghiệm LAS.... để thí nghiệm các chỉ tiêu cơ lý.
TT Tên vật liệu Quy cách mẫu Số lượng mẫu Ghi chú
 1
 2
 3
 - Mẫu được bao gói, vận chuyển về phòng thí nghiệm hiện trường và bảo quản 
theo đúng tiêu chuẩn kỹ thuật trước khi các bên tiến hành thí nghiệm theo quy định.
 ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM ĐƠN VỊ THI CÔNG TƯ VẤN GIÁM SÁT
 (C.Bộ TN ký, ghi rõ họ tến) (C.Bộ kỹ thuật trực tiếp kiểm tra (C.Bộ giám sát trực tiếp ký, ghi rõ 
 ký, ghi rõ họ tên) họ tên)