Biên bản nghiệm thu mặt đường bê tông nhựa

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Địa điểm, ngày tháng ..... năm 202 
 BIÊN BẢN SỐ:.......
 NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG
 Dự án: ...
 Gói thầu: .
 Địa điểm: 
1. Đối tượng nghiệm thu: Mặt đường BTN C ; tuyến .;
Vị trí ..(ghi rõ ví dụ: Móng ;Tuyến ; cọc ; lý trình )
2. Thành phần tham gia:
 2.1. Đại diện tư vấn giám sát: ..
 - Ông: . Chức vụ: ..
 - Ông: . Chức vụ: ..
 2.2. Đại diện đơn vị thi công: 
 - Ông: . Chức vụ: ..
 - Ông: Chức vụ: ..
3. Thời gian nghiệm thu: 
 Bắt đầu : .. ngày .. tháng .. năm 202.. 
 Kết thúc : .. ngày .. tháng .. năm 202.. 
 Tại: ...
4. Nội dung nghiệm thu.
 a) Căn cứ nghiệm thu:
 - Hồ sơ dự thầu đã được Chủ đầu tư phê duyệt; Hợp đồng xây dựng số: ..
 - Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được phê duyệt và tiêu chuẩn của dự án;
 - Hồ sơ chấp thuận nguồn vật liệu và thiết kế BTN số .
 - Đề cương rải thử ngày và báo cáo kết quả rải thử ngày .
 - Hồ sơ và các giấy tờ khác có liên quan.
 - Phiếu yêu cầu kiểm tra/ nghiệm thu
 b) Kết quả nghiệm thu:
 Nội dung kiểm tra Đạt Không đạt
 Các chỉ tiêu thí nghiệm (theo thiết kế số ., ngày..
 Chiều dầy BTN, độ rỗng dư và độ chặt.
 Cao độ và kích thước hình học.
 Độ bằng phẳng và độ nhám mặt đường BTN (nếu yc)
5. Kết luận:
 - Đồng ý nghiệm thu công việc xây dựng để chuyển bước thi công.
 - Không đồng ý: (nêu rõ lý do) .
 ĐƠN VỊ THI CÔNG TƯ VẤN GIÁM SÁT
 (C.Bộ kỹ thuật trực tiếp ký, ghi rõ họ tên) (C.Bộ giám sát trực tiếp ký, ghi rõ họ tên)