Biên bản niêm phong tài liệu (Thanh tra an toàn thực phẩm) - Mẫu số 15-TTr-ATTP - Quyết định 4988-QĐ-BYT

 MẪU SỐ 15/TTr-ATTP
 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4988/QĐ-BYT ngày 16 tháng 9 năm 2016 của Bộ 
 trưởng Bộ Y tế)
 (1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 .. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 (2) 
 ..
 .., ngày tháng năm ..
 BIÊN BẢN
 Niêm phong tài liệu
Căn cứ Quyết định số... ngày / / của (3) về việc niêm phong 
tài liệu,
Vào hồi .. giờ .. ngày / / tại (4)
Chúng tôi gồm:
1. Đại diện Đoàn thanh tra:
- Ông (bà) chức 
vụ. 
- Ông (bà) chức 
vụ. 
2. Đại diện 
 (5):
- Ông (bà) chức 
vụ. 
- Ông (bà) chức 
vụ. Tiến hành niêm phong các tài liệu sau (6). (có danh mục kèm theo).
Tài liệu sau khi niêm phong được giao cho (7) quản lý.
Việc niêm phong tài liệu hoàn thành hồi .. giờ ngày..../..../ .
Biên bản niêm phong đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe và ký xác 
nhận; biên bản được lập thành bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản.
 .. (5) Đại diện đoàn thanh tra
 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
 .. (7) Người ghi biên bản
 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
(1) Tên cơ quan tiến hành thanh tra
(2) Tên Đoàn thanh tra.
(3) Trưởng đoàn thanh tra.
(4) Địa điểm thực hiện việc niêm phong tài liệu.
(5) Cơ quan, đơn vị, cá nhân có tài liệu bị niêm phong.
(6) Tài liệu bị niêm phong.
(7) Cơ quan, đơn vị, cá nhân được giao quản lý tài liệu niêm phong.
 MỤC LỤC HỒ SƠ
 (Kèm theo biên bản niêm phong tài liệu ngày..../..../....)
 Thời gian ban Hình thức 
STT Tên tài liệu Số trang Ghi chú
 hành văn bản 
Đại diện Đoàn thanh tra Đại diện cơ quan, đơn vị
 (Ký, ghi rõ họ tên) hoặc cá nhân có tài liệu bị niêm phong
 (Ký, ghi rõ họ tên)