Biên bản xác định mức độ, giá trị thiệt hại về tài sản

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ, GIÁ TRỊ THIỆT HẠI VỀ TÀI SẢN 
- Căn cứ 
Hôm nay, hồi ....... giờ..... ngày ..... tháng ..... năm .........
Tại:.....................................................................................................................................
Chúng tôi gồm: 
1. .............................................. Chức vụ:..................................................................;
2. .............................................. Chức vụ:..................................................................;
Cá nhân/ tổ chức có tài sản bị thiệt hại là:
Tên cá nhân/tổ chức: .......................................- Mã số thuế:...........................................;
Giấy CMND/ Hộ chiếu/ Chứng nhận đăng ký kinh doanh/ Chứng nhận đăng ký hoạt động số: ............................... do ................................ cấp ngày........................................
Địa chỉ: .............................................................................................................................
Nghề nghiệp/ Lĩnh vực hoạt động/Ngành nghề kinh doanh chính: ...........................................................................................................................................
Với sự chứng kiến của:
1. Ông (bà) ............................... Nghề nghiệp:.............................................................;
Giấy chứng minh nhân dân số:......................... Ngày cấp: .................. Nơi cấp:.............;
Địa chỉ thường trú:...........................................................................................................;
2. Ông (bà) ............................... Nghề nghiệp:.............................................................;
Giấy chứng minh nhân dân số:......................... Ngày cấp: .................. Nơi cấp:.............;
Địa chỉ thường trú:...........................................................................................................;
Tiến hành lập biên bản xác định mức độ, giá trị tài sản bị thiệt hại như sau:
1. Nguyên nhân gây thiệt hại: 
(Nêu rõ sự kiện, địa điểm và thời điểm xảy ra sự kiện gây thiệt hại)
.
2. Xác định mức độ, giá trị thiệt hại về tài sản:
STT
Tên tài sản
Số lượng
Giá trị thiệt hại
Ghi chú
1
2
Cộng
	Biên bản này gồm có ......... trang, được lập thành ........ bản có nội dung và giá trị pháp lý như nhau. 
Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký xác nhận vào từng trang của biên bản hoặc có ý kiến khác như sau: 
Ý kiến bổ sung khác (nếu có).
CÁ NHÂN HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC 
CÓ TÀI SẢN BỊ THIỆT HẠI
Ký tên, đóng dấu (ghi rõ họ tên và chức vụ)
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN
Ký tên, đóng dấu (ghi rõ họ tên và chức vụ)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
Ký tên, đóng dấu (ghi rõ họ tên và chức vụ)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)