Biên bản xác nhận của thân nhân hưởng trợ cấp tuất hàng tháng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------
BẢN XÁC NHẬN CỦA THÂN NHÂN HƯỞNG TRỢ CẤP TUẤT HẰNG THÁNG
(Trường hợp thân nhân là vợ hoặc chồng, con đẻ, con nuôi hợp pháp, bố mẹ đẻ, bố mẹ vợ hoặc bố mẹ chồng, người nuôi dưỡng hợp pháp mà người chết khi còn sống có trách nhiệm nuôi dưỡng đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hằng tháng nhưng không cư trú cùng địa phương với người đứng tên khai mẫu 09A-HBQP)
Kính gửi: (1)
Họ và tên tôi là . sinh ngày /./..
Nghề nghiệp . Mức thu nhập hằng tháng .đồng.
Từ nguồn thu nhập (2)
Địa chỉ nơi cư trú, số điện thoại (chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố; ghi số điện thoại di động): .....
Là ..(3).của đồng chí 
Mã số BHXH (số sổ BHXH)  chết ngày //
Đơn vị công tác trước khi chết: ...................
Căn cứ quy định tại Điều 67 Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH 13 ngày 20 tháng 11 năm 2014. Tôi là thân nhân mà khi còn sống đồng chí .. có trách nhiệm nuôi dưỡng, đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hằng tháng nhưng không cư trú cùng địa phương với người đứng tên khai tờ khai của thân nhân (mẫu 09A-HBQP).
Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai hoặc có khiếu kiện về sau tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
, ngày  tháng  năm ..
XÁC NHẬN UBND (1)
(Ký, đóng dấu)
..........., ngày . tháng .. năm ..
NGƯỜI KÊ KHAI
(Ký hoặc điểm chỉ ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
(1) UBND xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố nơi cư trú;
(2) Ghi rõ mức thu nhập thực tế hiện có từ nguồn thu nhập như làm ruộng hoặc chăn nuôi hoặc trồng trọt hoặc tiền lương hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp tuất, TNLĐ, BNN hoặc các nguồn thu nhập cụ thể khác; hoặc trợ cấp theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công.
(3) Vợ hoặc chồng, con đẻ, con nuôi hợp pháp, bố mẹ đẻ, bố mẹ vợ hoặc bố mẹ chồng, người nuôi dưỡng hợp pháp;