Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh - Quyết định 697-QĐ-BYT

 MẪU BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
 (Ban hành kèm theo Quyết định số 697/QĐ-BYT ngày 19 tháng 03 năm 2026 của Bộ 
 trưởng Bộ Y tế)
Cơ quan chủ quản: . Mẫu số: 01/KBCB 
Cơ sở khám, chữa bệnh: .... Mã số người bệnh: 
Khoa: . .. Số khám bệnh:
Mã khoa: . || || | ||||||||| ||||||||||| |||
 BẢNG KÊ CHI PHÍ 
I. Phần Hành chính:
(1) Họ tên người 
bệnh: ..................................................................................................................................
.............; Ngày, tháng, năm sinh: .. / ../ ..; Giới tính: 
(2) Địa chỉ hiện tại: ....................................................................................; 
(3) Mã khu vực (K1/K2/K3)
(4) Mã thẻ Giá trị từ ..../ ../ .. 
BHYT: đến ../ ../ ..
(5) Nơi đăng ký KBCB BHYT ban 
đầu: ...................................................................................................; (6) 
Mã
(7) Đến khám: . giờ............ phút, ngày ../ ..../ ...
(8) Điều trị ngoại trú/nội trú/điều trị ban ngày từ: .. giờ.............phút, 
ngày ../ ..../ ...
(9) Kết thúc khám/điều trị:................. giờ ...... phút, ngày ../.. ../ .. Tổng số 
ngày điều trị: . (10) Tình trạng ra viện:
(11) Mã đối tượng đến Nơi chuyển người bệnh đến từ: . Chuyển người 
KBCB bệnh đến: Mã CSKCB nơi người bệnh đến:
(12) Chẩn đoán bệnh 
chính: . .................................................................; (13) 
Mã bệnh chính
(14) Bệnh kèm 
theo: . . 
 ......
 . . .....................
..........; (15) Mã bệnh kèm theo
(16) Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày: . /.. ./ ..
(17) Số tiền người bệnh cùng chi trả luỹ kế trong năm tài chính tại thời điểm người 
bệnh đến KBCB: ..
(18) Miễn cùng chi trả trong năm từ ngày:.. ../ ./ .....
II. Phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh: (Mỗi mã thẻ BHYT thống kê phần chi khí 
khám bệnh, chữa bệnh phát sinh tương ứng theo mã thẻ đó). Mã thẻ BHYT: Giá trị từ ..../ ../ .. Mức 
 đến ../ ../ .. hưởng
(Chi phí KBCB tính từ ngày ./ / đến ngày / / )
 Tỷ lệ Nguồn thanh toán 
 thanh Tỷ lệ (đồng)
 Đơn Đơn Thành Thàn
 Đơn toán thanh 
 Nội Số giá giá tiền h tiền Ngườ
 vị theo toán i bệnh Người 
 dung lượng BV BH BV BH Quỹ 
 tính dịch BHYT cùng Khác bệnh 
 (đồng)(đồng) (Đồng) (đồng)BHYT
 vụ (%) chi tự trả
 (%) trả
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. Khám bệnh:
2. Ngày giường:
2.1. Ngày giường điều trị ban ngày:
2.2. Ngày giường điều trị nội trú:
2.3. Ngày giường lưu:
3. Xét nghiệm:
4. Chẩn đoán hình ảnh:
5. Thăm dò chức năng:
6. Thủ thuật, phẫu thuật: 7. Máu, chế phẩm máu, vận chuyển 
máu:
8. Thuốc, dịch truyền:
9. Thiết bị y tế: (Thiết bị y tế chưa bao gồm với dịch vụ kỹ thuật nào, Ví dụ: Bơm cho 
ăn 50ml, dây truyền dịch )
10. Gói thiết bị y tế: (Các thiết bị y tế đi kèm trong một lần thực hiện dịch vụ kỹ thuật, 
không ghi các thiết bị y tế đã tính kết cấu trong giá dịch vụ kỹ thuật đó)
10.1. Gói thiết bị y tế 1 (Ghi kèm theo 
tên dịch vụ kỹ thuật thực hiện)
- Tên 
TBYT 
1
- Tên 
TBYT 
2
10.2. Gói thiết bị y tế 2 (Ghi kèm theo 
tên dịch vụ kỹ thuật thực hiện)
- Tên 
TBYT 
1
- Tên 
TBYT 
2
10.n. Gói thiết bị y tế n (Ghi kèm 
theo tên dịch vụ kỹ thuật thực hiện)
- Tên 
TBYT 
1
- Tên 
TBYT 
2
11. Vận chuyển người bệnh:
12. Dịch vụ khác: Cộng:
Tổng chi phí lần khám bệnh/cả đợt điều trị (làm tròn đến đơn vị 
đồng): .................................. đồng
(Viết bằng 
chữ: ....................................................................................................................................
. )
Trong đó, số tiền do:
- Quỹ BHYT thanh 
toán: . . 
- Người bệnh trả, trong 
đó: .. 
+ Cùng trả trong phạm vi 
BHYT: ... . . ..
+ Các khoản phải trả 
khác: ... .. . 
- Nguồn 
khác: ... 
 NGƯỜI LẬP BẢNG XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI Ngày.... tháng... năm ...
 KÊ BỆNH KẾ TOÁN VIỆN PHÍ
 (ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)
 (Tôi đã nhận phim 
 Xquang/CT/MRI/ )
Ghi chú:
- Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại Trạm y tế tuyến xã và tương đương mà chưa 
có kế toán viện phí thì thay thế chữ ký, họ tên của Kế toán viện phí bằng chữ ký, họ 
tên của người phụ trách đơn vị.
- Trường hợp KBCB ngoại trú, người bệnh đã được nhận phim chụp (Xquang, CT, 
MRI, ) thì thực hiện theo quy định tại Điều 1 Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 
29/12/2017 của Bộ Y tế: Người bệnh ghi số lượng từng loại phim đã nhận vào ô “Xác 
nhận của người bệnh” và ký xác nhận, ghi rõ họ tên. Trường hợp cơ sở KBCB giữ lại 
phim để phục vụ công tác nghiên cứu khoa học, đào tạo thì phải tổng hợp và thông 
báo để cơ quan BHXH biết. Quy định này không áp dụng đối với các cơ sở KBCB đã 
triển khai hệ thống PACS, đã triển khai bệnh án điện tử và không áp dụng đối với 
KBCB nội trú, điều trị ban ngày.
- Trường hợp phần ký xác nhận chuyển sang trang khác thì cơ sở khám bệnh, chữa 
bệnh có trách nhiệm căn chỉnh mẫu bảng kê để đảm bảo chữ ký gắn với nội dung bảng 
kê./. PHỤ LỤC 
 HƯỚNG DẪN KỸ THUẬT
 GHI BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
 (Ban hành kèm theo Quyết định số 697/QĐ-BYT ngày 19/03/2026 của Bộ trưởng Bộ Y 
 tế)
Phần Một: Hướng dẫn cách ghi Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) 
đối với người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT)
I. Phần nội dung Quyết định
Đối với quy định tại Khoản 3 Điều 2: “Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ kê những 
mục có phát sinh chi phí và giữ nguyên số thứ tự mã Mục quy định trong mẫu bảng kê 
chi phí khám bệnh, chữa bệnh” được thực hiện như sau:
- Mã mục là các mục quy định tại Phần II (Phần Chi phí KBCB) của bảng kê, được 
đánh số thứ tự từ 1 đến hết.
Ví dụ: Mã mục 1: Khám bệnh; Mã mục 3: Xét nghiệm, ;
- Đối với những mã mục có thực hiện dịch vụ thì kê đầy đủ, theo đúng mã mục trong 
bảng kê chi phí KBCB ban hành theo Quyết định này (không được sửa hoặc thay đổi 
số thứ tự của mã mục);
- Đối với những mã mục không thực hiện thì không phải kê và xóa các dòng thuộc mã 
mục này (bao gồm cả số thứ tự và tên mã mục) trong bảng kê.
Ví dụ: Bệnh nhân B. đến khám bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế A., bệnh nhân được cơ sở 
y tế chỉ định thực hiện dịch vụ khám bệnh và xét nghiệm. Cách ghi Bảng kê chi phí 
KBCB được thực hiện như sau:
+ Chỉ kê mã mục “1. Khám bệnh” và mã mục “3. Xét nghiệm”;
+ Các mã mục số 2 và các mã mục từ số 4 đến số 12 thì xóa (không phải thể hiện trên 
bảng kê), nhưng mã mục xét nghiệm vẫn phải giữ số 3 trước tên mã mục.
II. Phần Tiêu đề
1. “Khoa ” ở góc trên bên trái bảng kê là Khoa thực hiện tổng kết hồ sơ bệnh án khi 
kết thúc khám bệnh hoặc điều trị của người bệnh tại cơ sở KBCB.
2. “Mã khoa ” ở góc trên bên trái bảng kê là mã khoa thực hiện tổng kết hồ sơ bệnh 
án khi kết thúc khám bệnh hoặc điều trị của người bệnh tại cơ sở KBCB, được quy 
định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Quyết định số 2010/QĐ-BYT ngày 19/6/2025 
của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành tạm thời một số danh mục mã dùng chung phục vụ 
việc gửi dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
3. “Số khám bệnh” ở góc trên bên phải bảng kê ghi tương ứng chỉ tiêu MA_LK trong 
XML.
4. “Mã số người bệnh” ở góc trên bên phải bảng kê ghi tương ứng chỉ tiêu MA_BN 
trong XML1.
5. Đối với dòng chữ “BẢNG KÊ CHI PHÍ ”, tại chỗ “ ” (ba chấm), cơ sở KBCB 
ghi: “KHÁM BỆNH”, hoặc “ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ”, hoặc “ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ”, 
hoặc “ĐIỀU TRỊ BAN NGÀY” tùy từng hình thức KBCB; đồng thời ghi số vào ô 
vuông tạo sẵn ở cạnh dòng chữ này để phục vụ công tác thống kê trên phần mềm, 
trong đó: ghi “01” nếu là Khám bệnh; “02” nếu là Điều trị ngoại trú; “03” nếu là Điều 
trị nội trú; “04” nếu là Điều trị ban ngày).
III. Phần Hành chính Nguyên tắc: Các cơ sở KBCB sử dụng thông tin hành chính tra cứu được trên Cổng 
tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (sau đây gọi tắt là Cổng BHXH) hoặc 
thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế bản giấy (áp dụng đối với đối tượng QN, CA, CY mà 
khi tra cứu Cổng BHXH không có thông tin) tại thời điểm tiếp đón người bệnh đến 
KBCB để lấy thông tin hành chính khi lập bảng kê chi phí KBCB. Trường hợp trong 
quá trình điều trị, người bệnh cung cấp thông tin thẻ BHYT có sự thay đổi thông tin 
hành chính và đã được cơ quan BHXH cập nhật thì cơ sở KBCB thực hiện cập nhật lại 
theo thông tin mới.
1. Mục (1) “Giới tính”: Ghi theo quy định tại Quyết định số 3176/QĐ-BYT ngày 
29/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Quyết định số 4750/QĐ-BYT 
ngày 29/12/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Quyết định số 130/QĐ-BYT 
ngày 18/01/2023 quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, 
giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh và giải quyết các chế độ liên quan: 
Nam: 1; Nữ: 2; Chưa xác định: 3.
2. Mục (2) “Địa chỉ hiện tại”: Ghi địa chỉ theo chỉ tiêu DIA_CHI trong XML1.
3. Mục (4) “Mã thẻ BHYT”:
- Cơ sở KBCB thực hiện tra cứu thông tin trên Cổng BHXH để lấy thông tin mã thẻ 
BHYT tra cứu được tại thời điểm tiếp đón người bệnh đến KBCB khi tra cứu trực tiếp 
thông qua các hàm giao diện lập trình ứng dụng - API (Application Programming 
Interface) hoặc tra cứu trực tiếp trên Cổng BHXH. Trường hợp tra cứu mà có thông tin 
từ 02 mã thẻ BHYT trở lên thì cơ sở KBCB sử dụng mã thẻ có thời hạn sử dụng của 
thẻ phù hợp với thời điểm mà người bệnh đến KBCB nhằm bảo đảm quyền lợi cho 
người tham gia BHYT.
- Trường hợp một đợt điều trị có từ hai thẻ BHYT trở lên thì cách ghi mã thẻ xem 
hướng dẫn tại Phần IV (Chi phí khám bệnh, chữa bệnh) của Phụ lục này.
4. Mục (9) “Tổng số ngày điều trị”:
- Đối với trường hợp người bệnh điều trị nội trú (bao gồm cả giường lưu tại phòng 
khám đa khoa khu vực hoặc trạm y tế xã); điều trị ban ngày hoặc đợt điều trị ngoại trú 
dài ngày từ 02 ngày trở lên: ghi theo quy định hiện hành của Bộ Y tế: “Ngày ra - Ngày 
vào + 1”. Không căn cứ vào tổng số ngày điều trị để tính ngày giường thanh toán chi 
phí với cơ quan BHXH.
- Đối với trường hợp người bệnh điều trị ngoại trú mà chỉ đến khám bệnh, kê đơn về 
điều trị (không có chỉ định điều trị ngoại trú dài ngày từ 02 ngày trở lên) thì để trống 
(không ghi) mục này.
- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh và có chỉ định vào điều trị nội trú nhưng 
chưa vào nằm viện thì tổng số ngày điều trị được tính theo số ngày thực tế mà người 
bệnh nằm điều trị tại cơ sở KBCB (chỉ tính từ ngày người bệnh vào điều trị nội trú tại 
khoa lâm sàng).
5. Mục (10) “Tình trạng ra viện”:
Ghi theo chỉ tiêu “MA_LOAI_RV” tại Bảng 1 ban hành kèm theo Quyết định số 
3176/QĐ-BYT ngày 29/10/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
6. Mục (11) “Mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh”:
Ghi mã đối tượng đến khám bệnh, chữa bệnh theo Phụ lục 1 ban hành kèm theo Quyết 
định số 3276/QĐ-BYT ngày 17/10/2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục 
mã đối tượng đến KBCB và danh mục mã nhiên liệu phục vụ việc gửi dữ liệu điện tử 
chi phí KBCB BHYT (Sau đây viết tắt là Quyết định số 3276/QĐ-BYT). 7. Mục (16) “Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày: ”
Ghi thông tin “Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày” mà cơ sở KBCB tra cứu được 
tại thời điểm tiếp đón người bệnh đến KBCB khi tra cứu trực tiếp thông qua API hoặc 
tra cứu trực tiếp trên Cổng BHXH.
8. Mục (17) “Số tiền người bệnh cùng chi trả luỹ kế trong năm tài chính: ”
Ghi tổng số tiền người bệnh cùng chi trả luỹ kế trong năm tài chính mà cơ sở KBCB 
tra cứu được tại thời điểm tiếp đón người bệnh đến KBCB khi tra cứu trực tiếp thông 
qua API hoặc tra cứu trực tiếp trên Cổng BHXH.
9. Mục (18) “Miễn cùng chi trả trong năm từ ngày: ”:
a) Nguyên tắc chung:
Trong Bảng kê chi phí KBCB, các cơ sở KBCB ghi rõ số tiền người bệnh cùng chi trả, 
số tiền người bệnh tự trả để xác định chính xác quyền lợi miễn cùng chi trả khi người 
bệnh đã tham gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 
tháng lương cơ sở đối với các trường hợp KBCB đúng quy định tại khoản 3, các điểm 
a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 22, Điều 26 và Điều 27 Luật BHYT.
b) Cách ghi cụ thể “Miễn cùng chi trả trong năm từ ngày: ...” trong Bảng kê:
- Trường hợp người bệnh đến KBCB đã có giấy miễn cùng chi trả do cơ quan BHXH 
cấp thì ghi theo ngày ghi trên giấy;
- Cơ quan BHXH cung cấp trên Cổng BHXH hoặc cung cấp hàm API cho cơ sở 
KBCB biết số tiền cùng chi trả lũy kế của người bệnh trong năm đến thời điểm người 
bệnh đến KBCB theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-
CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều 
của Luật BHYT (Sau đây viết tắt là Nghị định 188/2025/NĐ-CP). Cơ sở KBCB căn cứ 
số tiền người bệnh cùng chi trả lũy kế do cơ quan BHXH cung cấp để xác định đủ điều 
kiện miễn cùng chi trả và thời điểm được hưởng miễn cùng chi trả.
Ví dụ: Cổng BHXH trả thông tin miễn cùng chi trả người bệnh Nguyễn Thị A đã tham 
gia BHYT 5 năm liên tục của các lần tra cứu như sau:
 Mã 
 cơ Tiền lũy Ngày 
 T Ngày tra Ngày Tiền Ngày 
 Mã thẻ BHYT sở Ngày ra kế gửi 
 T cứu vào BNCCT gửi CTN
 KC BNCCT PMGĐ
 B
 27/02/22 GD4242 120 019 03/02/2003/02/205.200.0021.700.404/02/2007/02/20
 1
 026 9715 29 26 26 0 00 26 26
 27/02/22 GD4242 120 019 25/01/2028/01/206.500.0016.500.430/01/2030/01/20
 2
 026 9715 29 26 26 0 00 26 26
 27/02/22 GD4242 120 019 01/01/2015/01/2010.000.410.000.415/01/2015/01/20
 3
 026 9715 34 26 26 00 00 26 26
Cơ sở KBCB nhập thời điểm miễn cùng chi trả là ngày 28/01/2026 (ngày ra viện của 
thời điểm số tiền lũy kế cùng chi trả bắt đầu vượt 06 tháng lương cơ sở).
IV. Phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh
1. Tiền sử dụng trong bảng kê chi phí là đồng tiền Việt Nam (đồng).
2. Mỗi mã thẻ BHYT sẽ thống kê phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh phát sinh tương 
ứng theo mã thẻ đó. Cụ thể: - Trường hợp người bệnh có 01 thẻ hoặc có từ 02 thẻ BHYT trở lên và có cùng mức 
hưởng nhưng có giá trị sử dụng khác nhau thì mỗi thẻ tổng hợp chi phí KBCB tương 
ứng với khoảng thời gian sử dụng của mỗi thẻ theo các mục của phần chi phí KBCB 
trong Bảng kê chi phí.
- Trường hợp người bệnh có 01 thẻ BHYT nhưng có 02 mức hưởng trong một đợt điều 
trị theo quy định tại Điều 21 Nghị định 188/2025/NĐ-CP thì mỗi mức hưởng được 
tổng hợp chi phí KBCB tương ứng của từng mức hưởng theo các mục của phần chi phí 
KBCB trong Bảng kê chi phí.
- Trường hợp người bệnh có từ 02 thẻ BHYT trở lên và khác mức hưởng trong một đợt 
điều trị theo quy định tại Điều 21 Nghị định 188/2025/NĐ-CP thì mỗi thẻ được tổng 
hợp chi phí KBCB tương ứng của từng thẻ, tương ứng với khoảng thời gian sử dụng 
của mỗi thẻ theo các mục của phần chi phí KBCB trong Bảng kê chi phí. Tổng chi phí 
của đợt điều trị bằng tổng chi phí của các thẻ.
Lưu ý: Trường hợp tại cùng một thời điểm KBCB, người bệnh có từ 02 thẻ BHYT trở 
lên và có mức hưởng khác nhau thì cơ sở KBCB chọn mức hưởng cao nhất theo quy 
định tại khoản 2 Điều 22 Luật BHYT.
Ví dụ: Bệnh nhân A có hai thẻ BHYT trong một đợt điều trị và hai thẻ có mức hưởng 
khác nhau, cơ sở KBCB thực hiện lập Phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong 
Bảng kê chi phí KBCB như sau:
II. Phần Chi phí khám bệnh, chữa bệnh:
Mã thẻ BHYT 1: Giá trị từ ..../ ../ .. Mức hưởng
 đến ../ ../ ..
(Chi phí KBCB tính từ ngày.. ./.. /.. đến ngày.. /.. /.. )
 Tỷ lệ Nguồn thanh toán 
 thanh Tỷ lệ (đồng)
 Đơn Đơn Thành Thành 
 Đơn toán thanh 
 Nội Số giá giá tiền tiền Người 
 vị theo toán bệnh Người 
 dung lượng BV BH BV BH Quỹ 
 tính dịch BHYT cùng Khác bệnh 
 (đồng)(đồng) (Đồng) (đồng)BHYT
 vụ (%) chi tự trả
 (%) trả
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1. Khám bệnh:
Mã thẻ BHYT 2: Giá trị từ ..../ ../ .. Mức hưởng
 đến ../ ../ ..
(Chi phí KBCB tính từ ngày .../ ../.. đến ngày.. / ../.. )
 Đơn Đơn Tỷ lệ Thành Tỷ lệ Thành Nguồn thanh toán 
 Đơn 
 Nội Số giá giá thanh tiền thanh tiền (đồng)
 vị 
 dung lượng BV BH toán BV toán BH Quỹ Người Người 
 tính Khác
 (đồng)(đồng) theo (Đồng)BHYT (đồng)BHYT bệnh bệnh dịch (%) cùng tự trả
 vụ chi 
 (%) trả
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
4. Chẩn đoán hình ảnh:
- Một số lưu ý đối với mức hưởng:
+ Ghi mức hưởng theo mỗi thẻ BHYT, là mức hưởng sau khi nhân (x) mức hưởng 
theo nhóm đối tượng với mức hưởng theo quy định của Luật BHYT.
+ Ghi mức hưởng theo hướng dẫn tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Quyết định số 
3276/QĐ-BYT
3. Mục “1. Khám bệnh”:
- Nội dung: Ghi tên dịch vụ khám bệnh đã thực hiện khám bệnh cho người bệnh theo 
quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Quyết định số 2010/QĐ- BYT ngày 
19/6/2025 của Bộ Y tế ban hành tạm thời một số danh mục mã dùng chung phục vụ 
việc gửi dữ liệu chi phí KBCB BHYT (sau đây viết tắt là Quyết định 2010/QĐ-BYT);
- Số lượng: Ghi số lượng lần khám bệnh
- Đơn giá BH: Theo giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá cho cơ sở KBCB theo 
quy định của Thông tư số 21/2024/TT-BYT và Điều 110 Luật khám bệnh, chữa bệnh 
số 15/2023/QH15. Đối với cơ sở KBCB tư nhân thực hiện theo quy định tại Điều 47 
Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.
- Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ: Ghi tỷ lệ thanh toán, tương ứng với lần khám bệnh thứ 
1 là 100%, từ lần khám thứ 2 đến lần khám thứ 4 là 30%, lần khám thứ 5 là 10%, từ 
lần khám thứ 6 trở đi là 0% theo quy định tại khoản 4 Điều 1 Thông tư số 39/2024/TT-
BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 35/2016/TT-BYT ban hành Danh 
mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được 
hưởng của người tham gia BHYT (Sau đây viết tắt là Thông tư số 39/2024/TT-BYT).
- Tỷ lệ thanh toán BHYT: Ghi 100%
4. Mục “2.1. Ngày giường điều trị ban ngày”
- Nội dung: Ghi tên dịch vụ (loại giường) theo quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm 
theo Quyết định số 2010/QĐ-BYT
- Số lượng: Ghi số lượng ngày giường điều trị ban ngày
- Đơn giá BH: Theo giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá cho cơ sở KBCB theo 
quy định của Thông tư số 21/2024/TT-BYT và Điều 110 Luật khám bệnh, chữa bệnh 
số 15/2023/QH15. Đối với cơ sở KBCB tư nhân thực hiện theo quy định tại Điều 47 
Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.
- Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ: Ghi tỷ lệ thanh toán tương ứng với 1 người/giường là 
100%, 2 người/giường là 50%, từ 3 người/giường trở lên làm tròn 33%
- Tỷ lệ thanh toán BHYT: Ghi 100%
5. Mục “2.2. Ngày giường điều trị nội trú”
- Nội dung: Ghi tên dịch vụ (loại giường) theo quy định của Bộ Y tế - Số lượng: Việc xác định số lượng ngày giường điều trị nội trú được tính theo quy 
định tại khoản 4 Điều 1 Thông tư số 39/2024/TT-BYT
- Đơn giá BH: Theo giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá cho cơ sở KBCB theo 
quy định của Thông tư số 21/2024/TT-BYT và Điều 110 Luật khám bệnh, chữa bệnh 
số 15/2023/QH15. Đối với cơ sở KBCB tư nhân thực hiện theo quy định tại Điều 47 
Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.
- Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ: Ghi tỷ lệ thanh toán tương ứng với 1 người/giường là 
100%, 2 người/giường là 50%, từ 3 người/giường trở lên làm tròn 33%
- Tỷ lệ thanh toán BHYT: Ghi 100%
6. Mục “2.3. Ngày giường lưu”
- Nội dung: Ghi tên dịch vụ (loại giường) theo quy định của Bộ Y tế
- Số lượng: Việc xác định số lượng ngày giường lưu được tính theo quy định của Bộ Y 
tế.
- Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ: Ghi tỷ lệ thanh toán tương ứng với 1 người/giường là 
100%, 2 người/giường là 50%, từ 3 người/giường trở lên làm tròn 33%.
- Tỷ lệ thanh toán BHYT: Ghi 100%
- Mục này chỉ áp dụng đối với Phòng khám đa khoa khu vực, Trạm y tế xã, Phòng 
khám đa khoa tư nhân tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều 
kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, khu vực biên giới, hải đảo, nhà hộ sinh theo 
quy định tại khoản 2 Điều 77 Luật KCB số 15/2023/QH15.
7. Các Mục “3. Xét nghiệm”, “4. Chẩn đoán hình ảnh”, “5. Thăm dò chức năng”, 
“6. Phẫu thuật, thủ thuật”
- Nội dung: Ghi tên dịch vụ kỹ thuật theo Thông tư số 23/2024/TT-BYT của Bộ 
trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục kỹ thuật trong KBCB. Đối với dịch vụ kỹ thuật, 
trường hợp cần ghi rõ vị trí, phương pháp thực hiện hoặc phân biệt các mức giá khác 
nhau thì sau tên dịch vụ kỹ thuật ghi phần mô tả chi tiết trong ngoặc vuông [ ].
- Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ: Ghi tỷ lệ thanh toán đối với từng dịch vụ kỹ thuật. 
Trường hợp thực hiện nhiều can thiệp trong cùng một lần phẫu thuật thì thực hiện theo 
quy định tại khoản 4 Điều 1 Thông tư số 39/2024/TT-BYT: Thanh toán theo giá của 
phẫu thuật phức tạp nhất, có mức giá cao nhất (Dịch vụ kỹ thuật này ghi tỷ lệ thanh 
toán theo dịch vụ bằng 100%), các dịch vụ kỹ thuật khác phát sinh ngoài quy trình kỹ 
thuật của phẫu thuật nêu trên thì ghi tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ bằng 50% nếu kỹ 
thuật đó vẫn cùng một kíp phẫu thuật thực hiện, hoặc ghi 80% nếu kỹ thuật đó thay kíp 
phẫu thuật khác thực hiện. Trường hợp thực hiện dịch vụ kỹ thuật phát sinh là các thủ 
thuật thì ghi tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ bằng 80%.
- Tỷ lệ thanh toán BHYT: Ghi tỷ lệ % thanh toán của từng dịch vụ kỹ thuật (nếu có); 
các đối tượng tham gia BHYT quy định tại Điều 16 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP thì 
ghi tỷ lệ thanh toán BHYT bằng 100%; các dịch vụ nằm ngoài danh mục BHYT thì 
ghi 0%.
- Lưu ý: Các dịch vụ kỹ thuật đã được chỉ định thực hiện nhưng vì nguyên nhân diễn 
biến bệnh hoặc thể trạng người bệnh nên không thể tiếp tục thực hiện được kỹ thuật đã 
chỉ định thì bỏ (không ghi) mục này; các loại thuốc, thiết bị y tế, khí y tế, vật tư, dụng 
cụ, công cụ, hóa chất, máu, chế phẩm máu đã sử dụng cho người bệnh được thanh toán 
theo số lượng thực tế và giá mua vào theo quy định tại khoản 4 Điều 1 Thông tư số 
39/2024/TT-BYT (Không áp dụng trần thanh toán 45 tháng lương cơ sở theo quy định 
tại khoản 1 Điều 1 Thông tư số 24/2025/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 04/2017/TT- BYT ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối 
với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT) và Điều 48 Nghị 
định số 188/2025/NĐ-CP. Chi phí thuốc, thiết bị y tế, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, 
hóa chất, máu, chế phẩm máu được ghi vào các mục “Thuốc, dịch truyền”, “Thiết bị y 
tế” tương ứng của Bảng kê.
8. Mục “7. Máu, chế phẩm máu, vận chuyển máu”
- Nội dung: Ghi tên đơn vị máu, chế phẩm máu, vận chuyển máu theo quy định tại Phụ 
lục 9 ban hành kèm theo Quyết định số 7603/QĐ-BYT ngày 15/12/2018 của Bộ 
trưởng Bộ Y tế ban hành bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám 
bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT (Phiên bản số 6);
- Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ: Ghi 100%
- Tỷ lệ thanh toán BHYT: Ghi 100%
9. Mục “8. Thuốc, dịch truyền”
- Nội dung: Ghi tên thuốc, dịch truyền theo kết quả trúng thầu, chỉ ghi các thuốc, dịch 
truyền thanh toán ngoài cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật;
- Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ: Ghi 100%;
- Tỷ lệ thanh toán BHYT: Ghi tỷ lệ % thanh toán của từng thuốc, dịch truyền; các đối 
tượng tham gia BHYT quy định tại Điều 16 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và Điều 2 
Nghị định 70/2015/NĐ-CP ngày 01/9/2015 của Chính phủ (Sau đây gọi tắt là Nghị 
định 70) đã được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 74/2025/NĐ-CP thì ghi tỷ lệ thanh 
toán BHYT bằng 100%; các thuốc, dịch truyền nằm ngoài danh mục BHYT thì ghi 0%.
10. Mục “9. Thiết bị y tế” (Áp dụng đối với các thiết bị y tế không đi kèm theo dịch vụ 
kỹ thuật nào)
- Nội dung: Ghi tên thiết bị y tế theo kết quả trúng thầu hoặc tên thương mại của hàng 
hóa. Đối với đơn vị tính là bộ thì ghi chi tiết từng hạng mục, sản phẩm (nếu có giá của 
từng hạng mục); chỉ ghi các thiết bị y tế thanh toán ngoài cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật, 
khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh.
- Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ: Ghi 100%
- Tỷ lệ thanh toán BHYT: Ghi tỷ lệ % thanh toán của từng thiết bị y tế; các đối tượng 
tham gia BHYT quy định tại Điều 16 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và Điều 2 Nghị 
định 70 đã được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 74/2025/NĐ-CP thì ghi tỷ lệ thanh 
toán BHYT bằng 100%; các thiết bị y tế nằm ngoài danh mục BHYT thì ghi 0%.
11. Mục “10. Gói thiết bị y tế” (Áp dụng đối với các thiết bị y tế đi kèm trong một lần 
thực hiện dịch vụ kỹ thuật, trừ các thiết bị y tế đã tính trong kết cấu giá dịch vụ kỹ 
thuật đó; mỗi lần thực hiện dịch vụ kỹ thuật là 01 gói thiết bị y tế,)
- Nội dung: Dòng thứ nhất ghi “10.1. Gói thiết bị y tế 1” và ghi tên dịch vụ kỹ thuật 
thực hiện trong ngoặc đơn ( ). Ghi tiếp phía dưới dòng “10.1. Gói thiết bị y tế 1” lần 
lượt các tên thiết bị y tế (TBYT) 1, TBYT 2, được sử dụng để thực hiện dịch vụ kỹ 
thuật (DVKT) đó. Các tên TBYT này ghi theo tên kết quả trúng thầu hoặc tên thương 
mại của hàng hóa. Đối với đơn vị tính là bộ thì ghi chi tiết từng hạng mục, sản phẩm 
(nếu có giá của từng hạng mục). Chỉ ghi các TBYT chưa tính trong cơ cấu giá DVKT 
đó;
Các gói TBYT của các DVKT tiếp theo ghi lần lượt như ở hướng dẫn trên.
- Đơn giá bệnh viện (BV): Ghi đơn giá của thiết bị y tế theo giá mua vào của cơ sở 
KBCB theo quy định của pháp luật về đấu thầu; - Đơn giá bảo hiểm (BH): Đối với các TBYT không quy định mức thanh toán theo quy 
định tại cột 5 Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 04/2017/TT- BYT đã được 
sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 24/2025/TT-BYT thì đơn giá BH bằng đơn giá BV. 
Đối với các TBYT có quy định mức thanh toán thì so sánh đơn giá BV với mức thanh 
toán, nếu đơn giá BV nhỏ hơn mức thanh toán thì đơn giá BH bằng đơn giá BV, nếu 
đơn giá BV lớn hơn hoặc bằng mức thanh toán thì đơn giá BH bằng mức thanh toán. 
Đối với các TBYT không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT thì ghi đơn giá BH 
bằng 0.
- Tỷ lệ thanh toán theo dịch vụ: Ghi 100%
- Tỷ lệ thanh toán BHYT: Ghi tỷ lệ thanh toán của từng TBYT; các đối tượng tham gia 
BHYT quy định tại Điều 16 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và Điều 2 Nghị định 70 đã 
được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 74/2025/NĐ-CP thì ghi tỷ lệ thanh toán BHYT 
bằng 100%; các TBYT nằm ngoài danh mục BHYT thì ghi 0%.
- Tại ô “Thành tiền BH” của dòng “10.1. Gói thiết bị y tế 1”:
+ Bước 1: Tính tổng thành tiền BH của các TBYT trong gói (Trừ trường hợp thực hiện 
dịch vụ đặt stent động mạch vành có sử dụng từ 2 stent phủ thuốc trở lên thì stent thứ 2, 
stent thứ 3 không tính vào tổng thành tiền BH);
+ Bước 2: So sánh tổng thành tiền BH này với 45 tháng lương cơ sở, trường hợp tổng 
thành tiền BH < 45 tháng lương cơ sở thì ghi tổng thành tiền BH này vào ô “Thành 
tiền BH” của dòng “10.1. Gói thiết bị y tế 1”, trường hợp tổng thành tiền BH ￿ 45 
tháng lương cơ sở thì ô “Thành tiền BH” của dòng “10.1. Gói thiết bị y tế 1” bằng 45 
tháng lương cơ sở. Các đối tượng tham gia BHYT quy định tại Điều 16 Nghị định số 
188/2025/NĐ-CP và Điều 2 Nghị định 70 đã được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 
74/2025/NĐ-CP thì ô “Thành tiền BH” của dòng “10.1. Gói thiết bị y tế 1” bằng tổng 
thành tiền BH của các TBYT trong gói (Không cần so sánh với 45 tháng lương cơ sở 
vì các đối tượng này không áp mức trần thanh toán 45 tháng lương cơ sở).
- Chỉ tính các ô “Quỹ BHYT”, “Người bệnh cùng chi trả”, “Người bệnh tự trả”, 
“Khác” của dòng “10.1. Gói thiết bị y tế 1” (Không bắt buộc tính cụ thể theo từng 
dòng TBYT).
Các dòng “10.2. Gói thiết bị y tế 2”, “10.3. Gói thiết bị y tế 3”, tính lần lượt các 
bước và ghi tương tự như hướng dẫn trên.
Ví dụ 1: Trường hợp gói TBYT thông thường có tổng thành tiền BH của gói lớn hơn 
45 tháng lương cơ sở (tương đương 105.300.000 VNĐ tại thời điểm tháng 12 năm 
2025): Bệnh nhân B nhập viện tại Bệnh viện A để thực hiện dịch vụ kỹ thuật “Phẫu 
thuật cố định cột sống bằng vít qua cuống”. Bệnh nhân B có thời gian tham gia BHYT 
liên tục từ đủ 5 năm trở lên, thuộc đối tượng có mức hưởng BHYT 80%. Bảng kê chi 
phí TBYT đối với gói TBYT trong trường hợp này được ghi như sau:
- Bảng kê chi phí KBCB BHYT trong trường hợp KBCB đúng quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, 
đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 22, Điều 26 và Điều 27 Luật BHYT:
 Tỷ Nguồn thanh toán (đồng)
 lệ Tỷ lệ 
 Đơ than than
 Ngư
 Nội n Số Đơn Đơn h Thành h Thành Người 
 ời 
 dun vị lượn giá BV giá BH toán tiền BV toán tiền BH Quỹ bệnh Kh
 bệnh 
 g tín g (đồng) (đồng) theo (Đồng) BHY (đồng) BHYT cùng chi ác
 tự 
 h dịch T trả
 vụ (%) trả
 (%) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
 75.655.0 75.655.0 60.524.0 15.131.0
10. Gói thiết bị y tế:
 00 00 00 00
10.1. Gói thiết bị y tế 1 (Phẫu 
 75.655.0 75.655.0 60.524.0 15.131.0
thuật cố định cột sống bằng vít 
 00 00 00 00
qua cuống)
Nẹp 
hợp 
kim 
dùng 5.600.0 5.600.0 11.200.0 11.200.0
 Cái 2 100 100
tron 00 00 00 00
g PT 
xươ
ng
Ốc 
sử 
dụng 
với 
vít 
hợp 
kim 
 990.00 990.00 11.880.0 11.880.0
đa, Cái 12 100 100
 0 0 00 00
đơn 
trục 
dùng 
tron
g PT 
xươ
ng
Vít 
hợp 
kim 
đơn 
trụ 
ren 
hình 
than
g, 3.795.0 3.795.0 18.975.0 18.975.0
 Cái 5 100 100
các 00 00 00 00
cỡ 
dùng 
tron
g 
phẫu 
thuật 
xươ
ng
Vít 4.800.0 4.800.0 33.600.0 33.600.0
 Cái 7 100 100
hợp 00 00 00 00 kim 
đa 
trụ 
ren 
hình 
than
g, 
các 
cỡ 
dùng 
tron
g 
phẫu 
thuật 
xươ
ng
- Bảng kê chi phí KBCB BHYT trong trường hợp KBCB nội trú tại cơ sở KBCB cấp chuyên sâu theo 
quy định tại điểm g khoản 4 Điều 22 Luật BHYT:
 Tỷ Nguồn thanh toán (đồng)
 lệ Tỷ lệ 
 Đơ than than
 Ngư
 Nội n Số Đơn Đơn h Thành h Thành Người 
 ời 
 dun vị lượ giá BV giá BH toán tiền BV toán tiền BH Quỹ bệnh Kh
 bệnh 
 g tín ng (đồng) (đồng) theo (Đồng) BHY (đồng) BHYT cùng chi ác
 tự 
 h dịch T trả
 vụ (%) trả
 (%)
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
 75.655.0 75.655.030.262.045.393.0
10. Gói thiết bị y tế:
 00 00 00 00
10.1. Gói thiết bị y tế 1 (Phẫu 
 75.655.0 75.655.030.262.045.393.0
thuật cố định cột sống bằng vít 
 00 00 00 00
qua cuống)
Nẹp 
hợp 
kim 
dùng 5.600.0 5.600.0 11.200.0 11.200.0
 Cái 2 100 100
tron 00 00 00 00
g PT 
xươ
ng
Ốc 
sử 
dụng 
 990.00 990.00 11.880.0 11.880.0
với Cái 12 100 100
 0 0 00 00
vít 
hợp 
kim đa, 
đơn 
trục 
dùng 
tron
g PT 
xươ
ng
Vít 
hợp 
kim 
đơn 
trụ 
ren 
hình 
than
g, 3.795.0 3.795.0 18.975.0 18.975.0
 Cái 5 100 100
các 00 00 00 00
cỡ 
dùng 
tron
g 
phẫu 
thuật 
xươ
ng
Vít 
hợp 
kim 
đa 
trụ 
ren 
hình 
than
g, 4.800.0 4.800.0 33.600.0 33.600.0
 Cái 7 100 100
các 00 00 00 00
cỡ 
dùng 
tron
g 
phẫu 
thuật 
xươ
ng
Ví dụ 2: Trường hợp gói TBYT thông thường có tổng thành tiền BH của gói nhỏ hơn 
45 tháng lương cơ sở: Bệnh nhân B nhập viện tại Bệnh viện A để thực hiện dịch vụ kỹ 
thuật “Phẫu thuật thể thủy tinh bằng phaco và femtosecond có hoặc không đặt IOL”. 
Bệnh nhân B có thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm trở lên, thuộc đối tượng 
có mức hưởng BHYT 80%. Bảng kê chi phí TBYT đối với gói TBYT trong trường 
hợp này được ghi như sau: - Bảng kê chi phí KBCB BHYT trong trường hợp KBCB đúng quy định tại 
khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 22, Điều 26 và Điều 27 
Luật BHYT:
 Tỷ Nguồn thanh toán (đồng)
 lệ Tỷ lệ 
 Đơ tha than
 Thành Ngườ
 n Số Đơn giá Đơn nh Thành h i 
 Nội tiền Người 
 vị lượ BV giá BH toán tiền BV toán Quỹ bệnh Kh
 dung BH bệnh tự 
 tín ng (đồng) (đồng) theo (Đồng) BHY BHYT cùng ác
 (đồng) trả
 h dịch T chi 
 vụ (%) trả
 (%)
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
 15.633. 3.000.02.400.0 600.0 12.633.
10. Gói thiết bị y tế:
 200 00 00 00 200
10.1. Gói thiết bị y tế 1 (Phẫu thuật 
 15.633. 3.000.02.400.0 600.0 12.633.
thể thủy tinh bằng phaco và 
 200 00 00 00 200
femtosecond có hoặc không đặt IOL)
Thủy 
tinh thể 
Acryso
ft IQ 14.877. 3.000.0 14.877. 3.000.02.400.0 600.0 11.877.
 Cái 1 100 100
Restor 200 00 200 00 00 00 200
SN6A
D1 
Alcon
Dịch 
nhầy 
Microv
 Cái 1 756.000 0 100 756.000 0 0 0 0 756.000
isc Plus 
Bohus 
Biotech
- Bảng kê chi phí KBCB BHYT trong trường hợp KBCB nội trú tại cơ sở KBCB 
cấp chuyên sâu theo quy định tại điểm g khoản 4 Điều 22 Luật BHYT:
 Tỷ Nguồn thanh toán (đồng)
 lệ Tỷ lệ 
 Đơ tha than
 Thành 
 n Số Đơn giá Đơn nh Thành h Người 
 Nội tiền Người 
 vị lượ BV giá BH toán tiền BV toán Quỹ bệnh Kh
 dung BH bệnh tự 
 tín ng (đồng) (đồng) theo (Đồng) BH BHYT cùng ác
 (đồng) trả
 h dịch YT chi trả
 vụ (%)
 (%)
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
 15.633. 3.000.01.200.01.800.0 12.633.
10. Gói thiết bị y tế:
 200 00 00 00 200
10.1. Gói thiết bị y tế 1 (Phẫu thuật 15.633. 3.000.01.200.01.800.0 12.633. thể thủy tinh bằng phaco và 200 00 00 00 200
femtosecond có hoặc không đặt IOL)
Thủy 
tinh thể 
Acryso
ft IQ C 14.877. 3.000.0 14.877. 3.000.01.200.01.800.0 11.877.
 1 100 100
Restor ái 200 00 200 00 00 00 200
SN6A
D1 
Alcon
Dịch 
nhầy 
Microv
isc C
 1 756.000 0 100 756.000 0 0 0 0 756.000
Plus ái
Bohus 
Biotec
h
Ví dụ 3: Trường hợp gói TBYT có sử dụng stent động mạch (ĐM) vành phủ thuốc áp 
dụng đối với đối tượng thông thường: Bệnh nhân B nhập viện tại Bệnh viện A để thực 
hiện dịch vụ kỹ thuật “Nong và đặt stent động mạch vành” với chỉ định đặt 03 stent 
phủ thuốc Everolimus. Bệnh nhân B có thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm 
trở lên, thuộc đối tượng có mức hưởng BHYT 80%. Bảng kê chi phí TBYT đối với gói 
TBYT trong trường hợp này được ghi như sau:
- Bảng kê chi phí KBCB BHYT trong trường hợp KBCB đúng quy định tại 
khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 22, Điều 26 và Điều 27 
Luật BHYT:
 Tỷ Nguồn thanh toán (đồng)
 lệ 
 tha Tỷ 
 nh lệ 
 Đơ
 toá than Thành Ngườ
 n Số Đơn Đơn Thành 
 Nội n h tiền i 
 vị lượ giá BV giá BH tiền BV Người 
 dung the toán BH Quỹ bệnh Kh
 tín ng (đồng) (đồng) (Đồng) bệnh 
 o BH (đồng) BHYT cùng ác
 h tự trả
 dịc YT chi 
 h (%) trả
 vụ 
 (%)
 (12
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (13)
 )
 162.571. 98.896. 85.117. 13.77 63.675.
10. Gói thiết bị y tế:
 750 750 400 9.3 50 000
10.1. Gói thiết bị y tế 1 (Nong và đặt 76.121.7 68.896. 55.117. 13.77 7.225.0
stent động mạch vành) 50 750 400 9.3 50 00
Khung 
 Cá 43.225. 36.000. 43.225.0 36.000.
giá đỡ 1 100 100
 i 000 000 00 000
ĐM vành 
Platinu
m 
Chromi
um bọc 
thuốc 
Everoli
mus 
(Stent 
thứ 
nhất)
Bóng 
nong 
mạch 
 Cá 8.380.0 8.380.0 8.380.00 8.380.0
vành áp 1 100 100
 i 00 00 0 00
lực 
Pantera 
Leo
Dây dẫn 
đường 
cho 
 Cá 2.563.0 2.563.0 5.126.00 5.126.0
bóng và 2 100 100
 i 00 00 0 00
stent 
Runthro
ugh
Bóng 
nong 
động 
mạch 
 Cá 9.213.7 9.213.7 9.213.75 9.213.7
vành áp 1 100 100
 i 50 50 0 50
lực cao 
Hiryu 
Accurfo
rce
Bóng 
nong 
động 
 Cá 5.800.0 5.800.0 5.800.00 5.800.0
mạch 1 100 100
 i 00 00 0 00
vành 
CONIC 
ONE
Catheter 
trợ giúp 
can Cá 2.430.5 2.430.5 2.430.50 2.430.5
 1 100 100
thiệp i 00 00 0 00
loại đầu 
mềm
Dây đo Cá
 1 51.500 51.500 100 51.500 100 51.500
áp lực i Merit 
Medical
Bộ bơm 
bóng áp 
 Cá 1.895.0 1.895.0 1.895.00 1.895.0
lực cao 1 100 100
 i 00 00 0 00
Merit 
Medical
Khung 
giá đỡ 
ĐM 
vành 
Platinu
m 
 Cá 43.225. 36.000. 43.225.0 18.000. 18.000. 25.225.
Chromi 1 100 50 0
 i 000 000 00 000 000 000
um bọc 
thuốc 
Everoli
mus 
(Stent 
thứ hai)
Khung 
giá đỡ 
động 
mạch 
vành 
Platinu
m Cá 43.225. 43.225.0 33,3 12.000. 12.000. 31.225.
 1 0 100 0
Chromi i 000 00 3 000 000 000
um bọc 
thuốc 
Everoli
mus 
(Stent 
thứ ba)
- Bảng kê chi phí KBCB BHYT trong trường hợp KBCB nội trú tại cơ sở KBCB cấp chuyên sâu theo 
quy định tại điểm g khoản 4 Điều 22 Luật BHYT:
 Tỷ Nguồn thanh toán (đồng)
 lệ 
 tha Tỷ 
 nh lệ 
 Đơ
 toá than Thành 
 n Số Đơn Đơn Thành 
 Nội n h tiền Người 
 vị lượ giá BV giá BH tiền BV Người 
 dung the toán BH Quỹ bệnh Kh
 tín ng (đồng) (đồng) (Đồng) bệnh 
 o BH (đồng) BHYT cùng ác
 h tự trả
 dịc YT chi trả
 h (%)
 vụ 
 (%)
 (12
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (13)
 ) 162.571. 98.896. 52.046. 46.849. 63.675.
10. Gói thiết bị y tế:
 750 750 960 790 000
10.1. Gói thiết bị y tế 1 (Nong và 76.121.7 68.896. 22.046. 46.849. 7.225.0
đặt stent động mạch vành) 50 750 960 790 00
Khung 
giá đỡ 
ĐM 
vành 
Platinu
m 
Chromi Cá 43.225. 36.000. 43.225.0 36.000.
 1 100 100
um bọc i 000 000 00 000
thuốc 
Everoli
mus 
(Stent 
thứ 
nhất)
Bóng 
nong 
mạch 
 Cá 8.380.0 8.380.0 8.380.00 8.380.0
vành áp 1 100 100
 i 00 00 0 00
lực 
Pantera 
Leo
Dây dẫn 
đường 
cho 
 Cá 2.563.0 2.563.0 5.126.00 5.126.0
bóng và 2 100 100
 i 00 00 0 00
stent 
Runthro
ugh
Bóng 
nong 
động 
mạch 
 Cá 9.213.7 9.213.7 9.213.75 9.213.7
vành áp 1 100 100
 i 50 50 0 50
lực cao 
Hiryu 
Accurfo
rce
Bóng 
nong 
động 
 Cá 5.800.0 5.800.0 5.800.00 5.800.0
mạch 1 100 100
 i 00 00 0 00
vành 
CONIC 
ONE
Catheter Cá 1 2.430.5 2.430.5 100 2.430.50 100 2.430.5