Biên bản đối thoại (khiếu nại ngành thuế) - Mẫu số 17-KN - Quyết định 178-QĐ-TCT

 Mẫu số 17/KN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 178/QĐ-TCT ngày 25 tháng 2 năm 2019 của Tổng cục 
 trưởng Tổng cục Thuế)
 TÊN CƠ QUAN CẤP TRÊN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 TRỰC TIẾP Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 TÊN CƠ QUAN THUẾ GIẢI ---------------
 QUYẾT KHIẾU NẠI
 -------
 BIÊN BẢN ĐỐI THOẠI
 Vào hồi... giờ ngày ... tháng ... năm ..., tại .(1) .
I. THÀNH PHẦN THAM GIA ĐỐI THOẠI
1. Người giải quyết khiếu nại, người có trách nhiệm xác minh nội dung khiếu nại:
- Ông (bà) .chức vụ , cơ quan (tổ chức, đơn 
vị) 
2. Người ghi biên bản:
- Ông (bà) .chức vụ , cơ quan (tổ chức, đơn 
vị) 
3. Người khiếu nại (hoặc người đại diện, người được ủy quyền của người khiếu nại):
- Ông (bà) chức vụ , cơ quan (tổ chức, đơn vị) 
Số CMND/Hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp: (2) 
Địa 
chỉ: 
4. Người bị khiếu nại (hoặc người đại diện, người được ủy quyền khiếu nại của 
người bị khiếu nại (nếu có)): - Ông (bà) chức vụ , cơ quan (tổ chức, đơn vị) 
5. Người có quyền, nghĩa vụ liên quan (nếu có):
- Ông (bà) chức vụ , cơ quan (tổ chức, đơn vị) 
Số CMND/Hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp: (2) 
Địa 
chỉ: 
6. Đại diện cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan (nếu có):
- Ông (bà) chức vụ , cơ quan (tổ chức, đơn vị) 
Địa 
chỉ: 
II. NỘI DUNG ĐỐI THOẠI
1. 
(3) 
2. Ý kiến của những người tham gia đối thoại 
(4) 
III. KẾT QUẢ ĐỐI THOẠI
(5) 
Việc đối thoại kết thúc hồi... giờ ... ngày ./ ./ .
Biên bản đối thoại đã được đọc lại cho những người tham gia đối thoại nghe và ký xác 
nhận.
Biên bản được lập thành .... bản, người giải quyết khiếu nại, người có trách nhiệm xác 
minh, người khiếu nại, người bị khiếu nại mỗi bên giữ 01 bản./.
 Người bị khiếu nại NGƯỜI GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI
 (ký, ghi rõ họ tên) (HOẶC NGƯỜI CÓ TRÁCH NHIỆM
 XÁC MINH KHIẾU NẠI)
 (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu - nếu có)
 Người khiếu nại ĐẠI DIỆN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, 
 (hoặc người đại diện, người được ủy CÁ NHÂN CÓ LIÊN QUAN
 quyền) (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu - nếu có)
 (ký, ghi rõ họ tên)
 Người có quyền và nghĩa vụ liên quan Người ghi biên bản
 (ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)
___________________
(1) Địa điểm tiến hành đối thoại.
(2) Nếu không có CMND/Hộ chiếu thì ghi các thông tin theo giấy tờ tùy thân.
(3) Người giải quyết khiếu nại hoặc người có trách nhiệm xác minh nêu mục đích, yêu 
cầu của việc đối thoại, tóm tắt kết quả xác minh nội dung khiếu nại và những nội dung 
đối thoại.
(4) Ý kiến của những người tham gia đối thoại về từng nội dung đối thoại, ghi rõ căn cứ 
pháp lý người khiếu nại tiếp tục khiếu nại, căn cứ pháp lý người bị khiếu nại đã giải 
quyết.
(5) Những nội dung đối thoại đã thống nhất, những vấn đề còn ý kiến khác nhau và 
những ý kiến khác (nếu có).