Biên bản kiểm định kỹ thuật an toàn lao động cột chống thủy lực đơn - Thông tư 10-2017-TT-BCT

 PHỤ LỤC 1
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN LAO ĐỘNG
 CỘT CHỐNG THỦY LỰC ĐƠN
 (Cơ quan quản lý cấp trên) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 (Tên tổ chức KĐ) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 .............., ngày tháng năm 
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN LAO ĐỘNG
 CỘT CHỐNG THỦY LỰC ĐƠN
 Số: .
Chúng tôi gồm:
1. ............................................................................Số hiệu kiểm định viên : ...............................
2. ............................................................................Số hiệu kiểm định viên: ................................
Thuộc: ..........................................................................................................................................
Số Giấy chứng nhận đủ điều kiện của tổ chức kiểm định:............................................................ 
Đã tiến hành kiểm định: ................................................................................................................ 
Đơn vị sử dụng:.............................................................................................................................
Địa chỉ (trụ sở chính): ...................................................................................................................
Địa chỉ (vị trí) lắp đặt:...................................................................................................................
Quy trình kiểm định áp dụng: .......................................................................................................
Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản:
1. ............................................................................Chức vụ:........................................................
2. ............................................................................Chức vụ:........................................................ 
 I. THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THIẾT BỊ
Tên, mã hiệu: ................................................Lực làm việc thiết kế (kN): ....................................
Mã số (hoặc số chế tạo): ...............................Lực làm việc sử dụng (kN): ...................................
Thuộc lô cột có mã số:..................................Áp suất làm việc (MPa): ........................................
Nước sản xuất: ..............................................Hành trình công tác (mm): .....................................
Năm sản xuất: ...............................................Đường kính xilanh (mm):.......................................
Môi chất làm việc:......................................................................................................................... II. HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 + Lần đầu: + Định kỳ: + Bất thường: 
Lý do kiểm định bất thường: ........................................................................................................
 III. NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH
 Thông số
 Đơn vị 
TT Hạng mục kiểm định Kết luận
 tính Thông số cho Thông số 
 phép kiểm tra
1 Tốc độ dựng cột mm/s
2 Tốc độ hạ cột mm/s
3 Chiều cao dựng cột Mm
4 Lực chống ban đầu KN
5 Áp suất mở của van an toàn MPa
6 Áp suất đóng của van an toàn MPa
 Trị số dao động đường cong áp 
7
 lực lưu lượng
8 Độ kín hạ áp van an toàn Phút
9 Độ kín cao áp van an toàn Giờ
 Độ kín hạ áp van 1 chiều và van phút
10
 trút tải
 Độ kín cao áp van 1 chiều và van giờ
11
 trút tải
12 Độ kín hạ áp của cột Phút
13 Độ kín cao áp của cột Giờ
14 Mối hàn cao áp
15 Cường độ mối hàn
 Dây thép liên kết xi lanh với tay 
16
 cầm, chân đế
17 Tình trạng nâng hạ cột
18 Nắp đỉnh cột và chân đế IV. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Cột chống được kiểm định có kết quả: Đạt: Không đạt: 
Đủ điều kiện điều kiện kỹ thuật an toàn để sử dụng ở áp suất làm việc (MPa) với hành trình 
làm việc (mm) 
2. Các kiến nghị: ...........................................................................................................................
 Thời hạn thực hiện các kiến nghị:
 V. THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH TIẾP THEO
- Kiểm định định kỳ:...............................................................................
Biên bản đã được thông qua ngày ... tháng ... năm 20..... 
Tại: ...............................................................................................................................................
Biên bản được lập thành .. bản , mỗi bên giữ .. bản.
Chúng tôi, những kiểm định viên thực hiện kiểm định hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính 
xác đối với kết quả kiểm định ghi trong biên bản này./.
 CHỦ CƠ SỞ NGƯỜI CHỨNG KIẾN KIỂM ĐỊNH VIÊN
 (Ký tên, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ, tên) (Ký, ghi rõ họ, tên)
Nguồn: Thông tư 10/2017/TT-BCT