Biên bản khoan mẫu bê tông nhựa

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Đông Anh, ngày tháng ..... năm 202 
 BIÊN BẢN KHOAN MẪU BÊ TÔNG NHỰA
 Dự án: 
 Địa điểm: . 
 Hạng mục công việc: 
 1. Thành phần tham gia:
 1.1. Đại diện Tư vấn giám sát: ...
 - Ông: . Chức vụ: ..
 - Ông: . Chức vụ: ..
 1.2. Đại diện Đơn vị thi công: 
 - Ông: Chức vụ: ..
 - Ông: Chức vụ: ..
 2.3. Đại diện Đơn vị thí nghiệm: 
 - Ông: Chức vụ: .
 - Ông: . Chức vụ: ..
 2. Nội dung kiểm tra: 
 a) Căn cứ:
 - Tiêu chuẩn dự án, tiêu chuẩn hiện hành.
 - Hạng mục thi công BTN C đoạn .., tuyến . . ngày 
 b) Vị trí khoan:
 Vị trí K/c đến tim Chiều dầy mẫu Ghi 
TT Lý trình khoan
 Trái Phải (m) khoan (m) chú
 1
 2
 3
 3. Kết luận:
 Tổng số mẫu khoan: mẫu
 Số lượng mẫu khoan đạt yêu cầu: mẫu
 Số lượng mẫu khoan không đạt yêu cầu: ..mẫu
ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM ĐƠN VỊ THI CÔNG TƯ VẤN GIÁM SÁT
 (C.Bộ TN ký, ghi rõ họ tến) (C.Bộ kỹ thuật trực tiếp kiểm tra ký, (C.Bộ giám sát trực tiếp ký, ghi rõ 
 ghi rõ họ tên) họ tên)