Biên bản kiểm định kỹ thuật an toàn tời điện dùng để nâng tải - Thông tư 54-2016-TT-BLĐTBXH

 Phụ lục 02
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN TỜI ĐIỆN DÙNG ĐỂ 
 NÂNG TẢI 
 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .., ngày . tháng . năm ..
BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN TỜI ĐIỆN DÙNG ĐỂ NÂNG TẢI 
 Số : .
 (Theo biên bản ghi chép hiện trường số: ..)
Chúng tôi gồm:
1. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
2. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
Thuộc tổ chức kiểm 
định:. . . . 
Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: 
. . .
Đã tiến hành kiểm định (Tên thiết bị): . 
Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: 
 . .. .. 
Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): 
Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: 
 . 
Quy trình kiểm định, tiêu chuẩn áp dụng: 
Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản:
1 Chức vụ: 
2 Chức vụ: 
I- THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THIẾT BỊ
- Mã hiệu:........................................ - Trọng tải thiết kế:..................... tấn 
- Số chế tạo:.................................... - Vận tốc nâng:.........................m/ph - Năm sản xuất: .............................. - Độ cao nâng móc (chính, phụ):............. m
- Nhà chế tạo: .................................. - Công dụng: ..............................................
 II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 Lần đầu □ Định kỳ □ Bất thường □
Lý do trong trường hợp kiểm định bất thường: 
. . 
 III- NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH:
A- Kiểm tra hồ sơ kỹ thuật:
- Nhận xét: 
. . . . 
- Đánh giá kết quả:
 TT Hạng mục kiểm tra Đạt Không đạt Ghi chú
 1 Lý lịch
B-Kiểm tra bên ngoài; thử không tải:
- Nhận xét: 
. . . . 
- Đánh giá kết quả:
TT Cơ cấu; bộ Đạt Không Ghi TT Cơ cấu; bộ phận Đạt Không Ghi 
 phận đạt chú đạt chú
 1 Móc chính/móc 7 Cơ cấu nâng chính
 phụ
 2 Cụm puli 8 Còi (chuông)
 3 Cáp nâng chính 9 Thiết bị khống chế 
 độ cao
 4 Phanh nâng 10 Hệ thống điện
 chính
 5 Kết cấu kim loại 11 Hệ thống điều khiển
 dầm chính; liên 
 kết với công 
 trình
 6 Khung máy trục
C-Thử tải:
- Nhận xét: 
. . . . 
- Đánh giá kết quả: Trọng tải 
 Đánh giá kết Tải thử 
TT Đạt Không đạt tương ứng Tải thử động (tấn)
 quả tĩnh (tấn)
 (tấn)
 1 Thử tải
 2 Độ ổn định
TT Đánh giá kết Đạt Không Ghi TT Đánh giá kết Đạt Không Ghi 
 quả đạt chú quả đạt chú
 1 Kết cấu kim 4 Cáp nâng tải
 loại
 2 Hệ thống điều 5 Phanh nâng tải
 khiển
 3 Thiết bị chống 
 quá tải
 IV- KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Thiết bị được kiểm định có kết quả: Đạt □ Không đạt □ 
Đủ điều kiện hoạt động với trọng tải lớn nhất là: .. tấn.
2. Đã được dán tem kiểm định số:. Tại vị trí: . . 
3. Các kiến nghị: . . 
Thời hạn thực hiện kiến nghị: ..
 V- THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Thời gian kiểm định lần sau: ngày tháng năm
Lý do rút ngắn thời hạn kiểm định (nếu có):
Biên bản đã được thông qua ngày . tháng . năm ..
Tại: . . . . 
Biên bản được lập thành.... bản, mỗi bên giữ... bản./.
 CƠ SỞ SỬ DỤNG NGƯỜI CHỨNG KIẾN KIỂM ĐỊNH VIÊN
 (Ký tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ và tên) (Ký, ghi rõ họ và tên)
(Cam kết thực hiện đầy đủ, 
 đúng hạn các kiến nghị)