Biên bản tiếp nhận đối tượng giám định (không trong thời gian giam giữ) - Thông tư 23-2019-TT-BYT

 Mẫu số 4
 BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 (1) ---------------
 -------
 Số: /TNĐTGĐKGG ..(2), ngày . tháng năm ..
 BIÊN BẢN TIẾP NHẬN ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH
 (không trong thời gian giam giữ)
Ảnh 4x6 cm của 
 đối tượng giám Hồi giờ phút, ngày ..tháng .năm 20 tại (ghi tên Tổ chức giám 
 định, đóng dấu định) ..
 ráp lai Căn cứ Quyết định trưng cầu giám định/giám định bổ sung/ giám định tại số: .. ngày 
 .tháng .năm .
Chúng tôi gồm:
Đại diện bên giao (cơ quan trưng cầu):
Ông/ Bà: . Chức vụ: .. Điện thoại: 
Cơ quan: ..
Đại diện bên nhận:
Ông/ Bà: .. Chức vụ: .. Điện thoại: ...
Khoa: .
Tổ chức giám định: .
Gia đình đối tượng:
Ông/ Bà: .. Điện thoại: .
Địa chỉ: ..
CMND/Thẻ căn cước công dân số: ..Ngày cấp ..
Nơi cấp: 
Quan hệ với đối tượng giám định: ................................................................................................
Đã tiến hành giao, nhận đối tượng giám định không trong giai đoạn giam giữ:
1. Đối tượng giám định:
Họ và tên: .. Năm sinh: .. Giới tính: 
Nơi thường trú: 
2. Tình trạng đối tượng giám định khi tiếp nhận:
3. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định: 
.. 
Biên bản được lập thành 03 bản, hoàn tất hồi ..giờ .phút, ngày .tháng .năm 20 ..
Mỗi bên giữ 01 bản, có giá trị như nhau.
Những người có tên trên đã đọc lại, nhất trí và cùng ký tên xác nhận dưới đây.
 Gia đình đối tượng Người giao Người nhận (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
(1): Ghi rõ tên của Tổ chức giám định (Viện/Trung tâm)
(2): Ghi rõ địa danh tỉnh nơi Tổ chức giám định đặt trụ sở
Nguồn: Thông tư 23/2019/TT-BYT