Biên bản vi phạm hành chính (an toàn thực phẩm) - Mẫu số 28a-TTr-ATTP - Quyết định 4988-QĐ-BYT

 MẪU SỐ 28a/TTr-ATTP
 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4988/QĐ-BYT ngày 16 tháng 9 năm 2016 của Bộ 
 trưởng Bộ Y tế)
 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT 
 TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN NAM
 BẢN 1 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 Số: /BB-VPHC ..2, ngày tháng năm ..
 BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
 Về .3
Căn cứ 
 . . 
 4
Hôm nay, hồi... giờ ... ngày ... tháng ... năm , tại 
 . 
Chúng tôi gồm: 5. 
 . . 
Với sự chứng kiến 
của:6 . . 
Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính đối với: 
7 . 
Ông (Bà)/Tổ chức: 
 . . 
Ngày ... tháng ... năm sinh .. Quốc tịch: 
 . .
Nghề nghiệp/lĩnh vực hoạt động: 
 . . Địa chỉ: 
... . . 
 ..
Giấy CMND hoặc hộ chiếu/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD 
số: .
Cấp ngày: . Nơi cấp: 
 . .
Đã có các hành vi vi phạm hành chính: 
8 . ..
Quy định tại9 
 . . ..
Cá nhân/tổ chức bị thiệt hại: 
10 . 
Ý kiến trình bày của cá nhân/đại diện tổ chức vi phạm:
 ..
 ..
Ý kiến trình bày của người chứng kiến:
 ..
Ý kiến trình bày của cá nhân/tổ chức bị thiệt hại:
 ..
Chúng tôi đã yêu cầu ông (bà)/tổ chức vi phạm chấm dứt ngay hành vi vi phạm. Các biện 
pháp ngăn chặn vi phạm hành chính và bảo đảm xử lý vi phạm được áp dụng gồm:
 .. Tang vật, phương tiện, giấy tờ bị tạm giữ gồm:11
 ..
Ngoài những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính và các giấy tờ nêu trên, chúng tôi 
không tạm giữ thêm thứ gì khác.
Biên bản lập xong hồi giờ ... ngày ... tháng ... năm ..., gồm ... tờ, được lập thành ... bản có 
nội dung, giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên trên cùng nghe, công nhận 
là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm 01 
bản.12
Lý do không ký biên 
bản: . ; 
Cá nhân/Tổ chức vi phạm gửi văn bản yêu cầu được giải trình đến 
ông/bà13 . trước ngày ... tháng ... năm để thực hiện quyền giải 
trình. 
 NGƯỜI HOẶC ĐẠI NGƯỜI CHỨNG KIẾN NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
 DIỆN (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
 TỔ CHỨC VI PHẠM
 (Ký, ghi rõ họ tên)
 ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI
 (Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
__________________
1 Ghi tên theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành 
chính (lưu ý: riêng đối với văn bản của UBND cấp xã thì phải ghi rõ cấp tỉnh, cấp huyện; 
UBND cấp huyện thì phải ghi rõ cấp tỉnh).
2 Ghi địa danh theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản 
hành chính. 3 Ghi lĩnh vực vi phạm hành chính theo nghị định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh 
vực cụ thể.
4 Ghi các căn cứ của việc lập biên bản (như: kết luận thanh tra, biên bản làm việc, kết 
quả ghi nhận của phương tiện, thiết bị kỹ thuật, nghiệp vụ được sử dụng để phát hiện vi 
phạm hành chính theo quy định tại Điều 64 Luật xử lý vi phạm hành chính....).
5 Ghi họ tên, cấp bậc, chức vụ, đơn vị của người lập biên bản.
6 Ghi họ tên, nghề nghiệp, địa chỉ của người chứng kiến. Nếu có đại diện chính quyền 
ghi rõ họ tên, chức vụ.
7 Ghi họ tên người vi phạm hoặc họ tên, chức vụ của đại diện tổ chức vi phạm.
8 Ghi tóm tắt hành vi vi phạm (ngày, giờ, tháng, năm, địa điểm, xảy ra vi phạm, mô tả 
hành vi vi phạm; đối với vi phạm trên các vùng biển cần ghi rõ tên tàu, công suất máy 
chính, tổng dung tích/trọng tải toàn phần, tọa độ, hành trình).
9 Ghi điểm, khoản, điều của nghị định quy định về xử phạt vi phạm hành chính.
10 Nếu là tổ chức ghi họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức bị thiệt hại.
11 Ghi rõ tên, số lượng, trọng lượng, đặc điểm, tình trạng, nhãn hiệu, xuất xứ, chủng loại 
tang vật, phương tiện (nếu nhiều thì lập bản thống kê riêng).
12 Nếu cá nhân vi phạm là người chưa thành niên, gửi cho cha mẹ hoặc người giám hộ 
của người đó 01 bản.
13 Họ tên, chức vụ, đơn vị của người có thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính.