Biên bản vi phạm hành chính trong lĩnh vực giao thông đường bộ, đường sắt chi tiết

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN1
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số:./BB-VPHC
BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
Trong lĩnh vực giao thôngđườngbộ, đường sắt2
Căn cứ:3.........................................................................................................................
Hôm nay, hồi ....giờ ....ngày. tháng.năm.tại...........................................
Chúng tôi gồm:4
Họ và tên:.,Ngạch bậc/Chức vụ:.................................................
Họ và tên:.,Ngạch bậc/Chức vụ:.................................................
Họ và tên:.,Ngạch bậc/Chức vụ:.................................................
Với sự chứng kiến của:5...................................................................................................
Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính đối với:6
Ông (bà)/tổ chức:...........................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinhQuốc tịch:.......................................
Nghề nghiệp/lĩnh vực hoạt động:.....................................................................................
Địa chỉ:............................................................................................................................
Có giấy CMND hoặc hộ chiếu hoặc GPLX cơ giới đường bộ/Quyếtđịnh thành lập hoặc ĐKKĐ số..Cấp ngày:..Nơi cấp:..........................................................................................
Hạng xe được phép điều khiển ghi trong GPLX:7..............................................................
Đã có hành vi vi phạm hành chính:8..................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Quy định tại9.Nghị định số171/2013/NĐ-CPngày 13/11/2013 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực giaothông đường bộ và đường sắt.
Cá nhân/tổ chức bị thiệt hại:10..........................................................................................
Ý kiến của cá nhân/tổ chức bị thiệt hại:............................................................................
Ý kiến của người chứng kiến (nếu có):.............................................................................
Ý kiến của người/đại diện tổ chức viphạm:.....................................................................
Các biện pháp ngăn chặn vi phạm hành chính và bảo đảm xử lý vi phạm được áp dụng gồm:
.......................................................................................................................................
Tang vật, phương tiện, giấy tờ bị tạm giữ gồm:11.............................................................
Ngoài những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính và các giấy tờ nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.
Yêu cầu ông (bà)/đại diện tổ chức vi phạm có mặt lúc .giờngày../../ tại.. để giải quyết vụ việc vi phạm.
Biên bản lập xong hồi .... giờ .... ngày .... tháng ... năm..,được lập thành.bảncó nội dung,giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có têntrên cùng nghe, công nhận làđúng và cùng kýtên dưới đây; giao cho người/đại diện tổ chức vi phạm 01 bản12,01 bản gửi cho người có thẩm quyền xử phạt, 01 bảnlưu hồ sơ xử lý vi phạm hành chính.
Lý do người (hoặc đại diện tổ chức) vi phạm không ký Biên bản:..
Người (hoặc đại diện tổ chức) vi phạm
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người lập biên bản
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đại diện chính quyền cơ sở hoặc người chứng kiến
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người (hoặc đại diện tổ chức) bị thiệt hại
(Ký, ghi rõ họ tên)