Biên bản vi phạm hành chính trong lĩnh vực giao thông đường bộ, đường sắt hay sử dụng

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN (1)
 ——-
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 —————
Số: ./ BB-VPHC
BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
Trong lĩnh vực giao thông đường bộ, đường sắt (2)
Căn cứ: (3)
Hôm nay, hồi . giờ . ngày . tháng . năm . tại 
Chúng tôi gồm: (4)
Họ và tên:.. , Ngạch bậc/Chức vụ: ..
Họ và tên:.. , Ngạch bậc/Chức vụ: ..
Họ và tên:.. , Ngạch bậc/Chức vụ: ..
Với sự chứng kiến của: (5).
Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính đối với: (6)
Ông (bà)/tổ chức: .
Ngày, tháng, năm sinh ..  Quốc tịch:..
Nghề nghiệp/lĩnh vực hoạt động: ..
Địa chỉ: ..
Có giấy CMND hoặc hộ chiếu hoặc GPLX cơ giới đường bộ/Quyết định thành lập hoặc ĐKKĐ số   Cấp ngày              Nơi cấp: .
Hạng xe được phép điều khiển ghi trong GPLX: (7).
Đã có hành vi vi phạm hành chính: (8)..
.
.
Quy định tại (9) Nghị định số 171/2013/NĐ-CP ngày 13/11/2013 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực giao thông đường bộ và đường sắt.
Cá nhân/tổ chức bị thiệt hại: (10) ..
Ý kiến của cá nhân/tổ chức bị thiệt hại: 
Ý kiến của người chứng kiến (nếu có): .
Ý kiến của người/đại diện tổ chức vi phạm: 
Các biện pháp ngăn chặn vi phạm hành chính và bảo đảm xử lý vi phạm được áp dụng gồm:
.
Tang vật, phương tiện, giấy tờ bị tạm giữ gồm: (11) ..
Ngoài những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính và các giấy tờ nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.
Yêu cầu ông (bà)/đại diện tổ chức vi phạm có mặt lúc .giờngày../../ Tại         để giải quyết vụ việc vi phạm.
Biên bản lập xong hồi . giờ . ngày . tháng  năm..,được lập thành . bản có nội dung, giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho người/đại diện tổ chức vi phạm 01 bản (12) ,01 bản gửi cho người có thẩm quyền xử phạt, 01 bản lưu hồ sơ xử lý vi phạm hành chính.
Lý do người (hoặc đại diện tổ chức) vi phạm không ký Biên bản: .
Người (hoặc đại diện tổ chức) vi phạm
(Ký, ghi rõ họ tên) 
Người lập biên bản
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đại diện chính quyền cơ sở hoặc người chứng kiến
(Ký, ghi rõ họ tên)  
Người (hoặc đại diện tổ chức) bị thiệt hại
(Ký, ghi rõ họ tên)