Biên bản vi phạm hành chính trong lĩnh vực giao thông đường bộ ngắn gọn

.... ([15]) ....
 ([16]) ....
_________
Số: ........ /BB-VPHC
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_____________________________________
                                                                                          Quyển số: .....
BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
Trong lĩnh vực giao thông đường bộ
_____________
Hôm nay, ngày . tháng . năm .. tại: ......
Tôi:Cấp bậc, chức vụ: .........
Đơn vị: .........
Tiến hành lập biên bản VPHC đối với ông (bà)/tổ chức: ............
........... Sinh ngày: .. /. /.........
Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động): ..
Số CMND hoặc HC/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD: ....
Ngày cấp:../.../ Nơi cấp:........
Nơi cư trú (địa chỉ của tổ chức): ..................
Hồi  .. giờ  ngày .. /. /. Tại (địa điểm): .
đã có hành vi vi phạm (nếu điều khiển xe thì phải ghi rõ loại xe, biển số đăng ký):........
..........
. quy định tại Nghị định số 34/2010/NĐ-CP ngày 02 tháng 4 năm 2010.
Chứng cứ vi phạm (trường hợp phải có): ....
Đại diện chính quyền cơ sở hoặc 02 người chứng kiến (trường hợp phải có):
1. . Địa chỉ (chức vụ):...
2. . Địa chỉ:...
Ý kiến của người chứng kiến (nếu có): .......
Ý kiến của người (hoặc đại diện tổ chức) vi phạm:  ...
Người (hoặc đại diện tổ chức) bị thiệt hại: .. Địa chỉ: .....
... và ý kiến(nếu có): ...
Các biện pháp ngăn chặn, bảo đảm việc xử lý vi phạm (nếu có): ......
.........
Ngoài những tang vật, phương tiện, giấy tờ nêu trên, chúng tôi không tạm giữ gì khác.
Yêu cầu ông (bà)/đại diện tổ chức vi phạm có mặt lúc . giờ ... ngày ../.../...
tại .............................. để giải quyết vụ việc vi phạm.
Biên bản này đã đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe, không ai có ý kiến gì khác và cùng ký tên dưới đây. Biên bản được lập thành 02 bản, có nội dung và giá trị như nhau, 01 bản giao cho người vi phạm hoặc đại diện tổ chức vi phạm; 01 bản lưu hồ sơ cơ quan xử lý vi phạm hành chính./.
Người (hoặc đại diện tổ chức) 
vi phạm
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người (hoặc đại diện tổ chức) bị thiệt hại (nếu có)
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người chứng kiến (nếu có)
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người lập biên bản
(Ký, ghi rõ họ tên)