Phiếu kiểm tra cao độ và kiểm tra kỹ thuật hình học đào hố móng

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Địa điểm, ngày ..... tháng ..... năm 20.....
 PHIẾU KIỂM TRA CAO ĐỘ, KÍCH THƯỚC HÌNH HỌC
 (Phiếu kiểm tra cao độ, KTHH đào hố móng)
 Sơ họa mặt cắt ngang
 Công trình: ...........................................................
 Hạng mục: ......................................................................
 Lý trình: ..........................................................................
 Mốc cao độ: 
 Tên Cao độ (m) Kích thước hình học (m)
Tên 
 cọc Lý trình Điểm Khoảng Ghi 
cọc Thiết kế Thực tế Sai số Thiết kế Thực tế Sai số
 đo cách chú
 1 
 1 Km0+00 B 
 2 
 2 1 
 Km0+30 B 
 2 
 ĐƠN VỊ THI CÔNG TƯ VẤN GIÁM SÁT
 (C.Bộ kỹ thuật trực tiếp ký, ghi rõ họ tên) (C.Bộ giám sát trực tiếp ký, ghi rõ họ tên)