Phiếu kiểm tra kỹ thuật hình học nền, móng và mặt đường

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Địa điểm, ngày ..... tháng ..... năm 20.....
 PHIẾU KIỂM TRA CAO ĐỘ, KÍCH THƯỚC HÌNH HỌC
 (Phiếu kiểm tra KTHH nền, móng và mặt đường)
 Sơ họa mặt cắt ngang
 Công trình: .....................................................................
 Hạng mục: ......................................................................
 Lý trình: ..........................................................................
 Mốc cao độ: 
 Bên trái Bên phải
 Khoảng cách tới tim Cao độ tim (m) Khoảng cách tới tim 
Tên Cao độ (m) Cao độ (m)
 Lý trình (m) (m)
cọc Điểm Điểm 
 đo Thiết Thực Thiết Thực Thiết Thực đo Thiết Thực Thiết Thực 
 Sai số Sai số Sai số Sai số Sai số
 kế tế kế tế kế tế kế tế kế tế
 ĐƠN VỊ THI CÔNG TƯ VẤN GIÁM SÁT
 (C.Bộ kỹ thuật trực tiếp ký, ghi rõ họ tên) (C.Bộ giám sát trực tiếp ký, ghi rõ họ tên)