Biên bản kiểm tra và chấp thuận trạm trộn bê tông nhựa nóng (hoặc trạm trộn bê tông xi măng)

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Địa điểm, ngày tháng ..... năm 202 
 BIÊN BẢN SỐ .
 KIỂM TRA VÀ CHẤP THUẬN TRẠM TRỘN BÊ TÔNG NHỰA NÓNG 
 (HOẶC TRẠM TRỘN BTXM)
 Dự án: ...
 Gói thầu: .
 Địa điểm: 
1. Thành phần tham gia:
1.1. Đại diện Chủ đầu tư: 
 - Ông: . Chức vụ: ..
 - Ông: . Chức vụ: ..
1.2. Đại diện tư vấn QLDA: ..
 - Ông: . Chức vụ: ..
 - Ông: . Chức vụ: ..
1.3. Đại diện tư vấn giám sát: ..
 - Ông: . Chức vụ: .
 - Ông: . Chức vụ: ..
1.4. Đại diện đơn vị thi công: 
 - Ông: . Chức vụ: .
 - Ông: Chức vụ: ..
2. Thời gian:
 Bắt đầu: .. ngày tháng .. năm ...........
 Kết thúc: .. ngày tháng .. năm ...........
 Tại: . 
3. Nội dung kiểm tra/nghiệm thu:
 a) Các căn cứ:
 - Hồ sơ dự thầu đã được Chủ đầu tư phê duyệt; Hợp đồng xây dựng số: ..
 - Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được phê duyệt và tiêu chuẩn của dự án;
 - Hồ sơ năng lực, kết quả kiểm định và kết quả vận hành chạy thử trạm.
 - Hồ sơ và các giấy tờ khác có liên quan.
 - Phiếu yêu cầu kiểm tra/ nghiệm thu.
 b) Nội dung kiểm tra/nghiệm thu:
Các bên cùng tiến hành kiểm tra trạm trộn bê tông nhựa nóng (BTXM) của Công ty 
........................... tại ...... để phục vụ cho công trình trên
 - Loại thiết bị: ....................................................................................... - Công suất trạm: ..................................................................................
 - Vị trí đặt trạm: ...................................................................................
 - Kiểm tra vận hành không tải và có tải các bộ phận của trạm trộn bê tông nhựa 
 nóng (BTXM).
 - Các phiếu kiểm định của hệ thống định lượng cấp liệu.
 - Kiểm tra các điều kiện để đảm bảo an toàn lao động và bảo vệ môi trường.
 - Kiểm tra chất lượng của hỗn hợp BTN nóng (BTXM) sau khi ra khỏi thiết bị trộn.
 - Công nhân vận hành trạm
 c) Kết quả kiểm tra/nghiệm thu:
 - Các hệ thống làm việc ổn định, được điều khiển từ buồng điều khiển.
 - Hệ thống định lượng mới được kiểm định lại ngày ..... / .... /..... do 
 thực hiện.
 - Các đồng hồ đo các thông số trộn: kết quả kiểm định đang còn hiệu lực.
 - Các điều kiện để đảm bảo an toàn lao động và bảo vệ môi trường: Tốt.
 - Chất lượng của hỗn hợp BTN nóng (BTXM) sau khi ra khỏi thiết bị trộn: đạt 
 yêu cầu.
 - Công nhân vận hành: Có chứng chỉ vận hành.
 - Trạm trộn BTN nóng (BTXM) hoạt động tốt, đáp ứng yêu cầu của dự án.
 4. Kết luận:
 - Chấp thuận và đồng ý cho Nhà thầu sử dụng trạm trộn BTN nóng (BTXM) trên 
 để sản xuất bê tông các loại phục vụ công trình.
 - Không chấp thuận (nêu rõ lý do): .
 . .
ĐƠN VỊ THI CÔNG TƯ VẤN GIÁM SÁT TV QUẢN LÝ DỰ ÁN CHỦ ĐẦU TƯ
 (CHT ký, ghi rõ họ tên) (GST ký, ghi rõ họ tên) (GĐQLDA ký, ghi rõ họ tên) (C.Bộ QL ký, ghi rõ họ 
 tên)