Biên bản lấy mẫu - Nghị định 37-2026-NĐ-CP

 Mẫu số 15
 TÊN CƠ QUAN RA QĐ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 KIỂM TRA Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ĐOÀN KIỂM TRA ---------------
 -------
 ., ngày tháng năm 20 
 BIÊN BẢN LẤY MẪU
 Số: 
1. Tên, địa chỉ cơ sở được lấy mẫu:
2. Đại diện cơ sở được lấy mẫu: (Họ tên, chức vụ, đơn vị)
 .
3. Người chứng kiến việc lấy mẫu (nếu có): Họ tên, địa chỉ
 .
4. Người lấy mẫu: (Họ tên, chức danh, đơn vị )
 .
5. Phương pháp lấy mẫu: (Ghi rõ theo TCVN . hoặc QCVN . . hoặc phương pháp 
do bộ, ngành quy định đối với từng loại sản phẩm, hàng hóa)
 Tên cơ sở và địa 
 Tên (Khối Khối lượng/số Ngày sản Thời 
 chỉ NSX/NK ghi Đơn 
 mẫu, ký lượng / số lượng hàng hóa xuất, số hạn Ghi 
STT trên nhãn hoặc vị 
 hiệu/ lượng)/ tại thời điểm lấy lô (nếu lưu chú
 tên, địa chỉ cơ sở tính
 mã hiệu mẫu mẫu có) mẫu
 cung cấp
6. Tình trạng mẫu: - Mẫu được chia thành:....đơn vị mẫu; ; số lượng mẫu được lấy bảo đảm đủ để thử 
các chỉ tiêu cần kiểm tra theo yêu cầu quản lý và phương pháp thử quy định).
- Mẫu được niêm phong dưới sự chứng kiến của đại diện cơ sở lấy mẫu, người chứng 
kiến (nếu có).
Biên bản được lập thành . bản có giá trị như nhau, đã được các bên thông qua, Đại diện 
cơ sở được kiểm tra giữ 01 bản, ..bản lưu tại đoàn kiểm tra./.
 Đại diện cơ sở được lấy mẫu Người lấy mẫu
 (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)
 Trưởng đoàn kiểm tra
 (Ký, ghi rõ họ tên)