Biên bản xác nhận tiếp xúc với yếu tố có hại gây bệnh nghề nghiệp cấp tính - Thông tư 56-2025-TT-BYT

 PHỤ LỤC IV
 BIÊN BẢN XÁC NHẬN TIẾP XÚC VỚI YẾU TỐ CÓ HẠI GÂY BỆNH NGHỀ 
 NGHIỆP CẤP TÍNH
 (Ban hành kèm theo Thông tư số 56/2025/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2025 của Bộ 
 trưởng Bộ Y tế)
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ---------------
 BIÊN BẢN
 Xác nhận tiếp xúc với yếu tố có hại gây bệnh nghề nghiệp cấp tính
Họ và tên: .. Tuổi: .. Giới tính: 
Nghề nghiệp: ...................................................................................................
Nơi công tác: ...................................................................................................
Hoàn cảnh xảy ra bệnh nghề nghiệp cấp tính: (tường trình chi tiết)
 .........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
Thông tin về tình trạng bệnh
 .........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
Thông tin về nguồn gây bệnh, yếu tố có hại, hoàn cảnh tiếp xúc
 .........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
Đã xử trí như thế nào:
 .........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
Tình trạng sức khỏe của người lao động bị bệnh nghề nghiệp cấp tính:
 .........................................................................................................................
 .........................................................................................................................
 ......................................................................................................................... . ngày .. tháng .. năm .
 Người lao động Người chứng kiến Thủ trưởng đơn vị
tiếp xúc với yếu tố có hại (Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ 
 tên)