Mẫu Báo cáo trường hợp người lao động mắc bệnh nghề nghiệp - Thông tư 56-2025-TT-BYT

 PHỤ LỤC VII
 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP NGƯỜI LAO ĐỘNG MẮC BỆNH NGHỀ NGHIỆP
 (Ban hành kèm theo Thông tư số 56/2025/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2025 của Bộ 
 trưởng Bộ Y tế)
 CƠ QUAN CHỦ QUẢN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ------- ---------------
 ., ngày . tháng . năm ..
 BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP NGƯỜI LAO ĐỘNG MẮC BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Thông tin Tên cơ sở khám bệnh nghề nghiệp:
cơ sở Địa chỉ
khám 
bệnh nghề Người liên hệ Số điện thoại:
nghiệp
Thông tin Tên cơ sở lao động
cơ sở lao Địa chỉ
động
 Người liên hệ Số điện thoại:
 Loại hình sản xuất, kinh doanh
 Ngành
 Quy mô: 1. Lớn (>200 lao động); 2. Vừa (51 - ≤ 200 lao động); 3.Nhỏ (≤ 50 
 lao động)
Thông tin trường hợp mắc bệnh nghề nghiệp
Họ và tên người lao Giới tính Ngày sinh
động 1 Nam 2 Nữ Ngày tháng năm
Tên bệnh nghề nghiệp
Nghề nghiệp Thời gian tiếp xúc thực tế
 Năm . Tháng . Ngày 
Ngày xảy ra (đối với sự cố) Ngày chẩn đoán (đối với bệnh nghề nghiệp)
Ngày tháng năm Ngày tháng năm
 Thủ trưởng đơn vị khám bệnh nghề 
 nghiệp (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
Do cơ sở khám bệnh nghề nghiệp lập và gửi cho cơ sở lao động và Sở Y tế.