Phiếu kiểm tra đổ bê tông - Mẫu số BM-NTCL-19

 BM-NTCL-19
 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 -----------------
 Hà Nội, ngày.......... tháng......... năm..........
 PHIẾU KIỂM TRA ĐỔ BÊ TÔNG
 SỐ:...............
Công trình: .....................................................................................................................
Gói thầu: .........................................................................................................................
Địa điểm xây dựng: .........................................................................................................
1.Đối tượng kiểm tra đổ bê tông:
 Tên cấu kiện: .vị trí cấu kiện .... 
2.Căn cứ và yêu cầu đổ bê tông:
 - Mác bê tông thiết kế yêu cầu: ................ 
 - Độ sụt thiết kế yêu cầu: . 
 - Thiết kế cấp phối: .. 
 - Biên bản nghiệm thu thép: 
 - Biên bản nghiệm thu cốp pha: 
3.Hiện trường:
 Thời gian đổ 
 Thời gian
 Biển Khối BT
 số xe Khối lượng Lấy 
 Stt Tới Độ sụt
 bê Xuất lượng cộng mẫu Bắt Kết 
 công 
 tông trạm dồn đầu thúc
 trình
 1
 2
 - Đơn vị cung cấp bê tông: ....... ..
 - Cấp phối theo xe: 
 - Kiểm tra Thiết bị, máy móc phục vụ thi công: Có đầy đủ hay không (Đầm dùi , đầm bàn, 
máy thủy bình .) .v.v..
4. Kết luận:
 Các bên tham gia kiểm tra, đồng ý và xác nhận vào phiếu kiểm tra công tác đổ bê tông đảm 
bảo đúng tiêu chuẩn, qui trình và qui phạm thi công để làm căn cứ pháp lý cho các công việc nghiệm 
thu sau này.
 TƯ VẤN GIÁM SÁT TỔNG THẦU NHÀ THẦU THI CÔNG
 ( ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ( ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) ( ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)