Biên bản Kiểm định kỹ thuật an toàn (thang cuốn, băng tải người) - Thông tư 54-2016-TT-BLĐTBXH

 Phụ lục 02
 MẪU BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN THANG CUỐN, BĂNG 
 TẢI CHỞ NGƯỜI
 (Tên tổ chức KĐ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 ---------------
 .., ngày . tháng . năm ..
 BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN 
 (THANG CUỐN, BĂNG TẢI NGƯỜI)
 Số: .
 (Theo biên bản ghi chép hiện trường số: ..)
Chúng tôi gồm:
1. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
2. . . Số hiệu kiểm định viên: 
. . 
Thuộc tổ chức kiểm 
định:. . . . 
Số đăng ký chứng nhận của tổ chức kiểm định: 
. . .
Đã tiến hành kiểm định (Tên thiết bị): . 
Tên tổ chức, cá nhân đề nghị: 
 . .. .. 
Địa chỉ (trụ sở chính của cơ sở): 
Địa chỉ (Vị trí) lắp đặt: 
 . 
Quy trình kiểm định, tiêu chuẩn áp dụng: 
Chứng kiến kiểm định và thông qua biên bản: 
. . ..
1 Chức vụ: 
2 Chức vụ: 
 I- THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THIẾT BỊ
- Loại-Mã hiệu : . - Vận tốc định mức: m/ph - Năm chế tạo: . - Chiều rộng bậc thang: .... mm
- Số chế tạo: . - Độ cao nâng: .... mm
- Nhà chế tạo: . - Góc nâng: .... độ
- Năng suất: người/h - Tên tầng phục vụ: ..
 II- HÌNH THỨC KIỂM ĐỊNH
 Lần đầu □ ; Định kỳ □ ; Bất thường □
Lý do trong trường hợp kiểm định bất thường: 
. . 
 III - NỘI DUNG KIỂM ĐỊNH
A- KIỂM TRA HỒ SƠ:
- Nhận 
xét : .......................
- Đánh giá kết quả:
TT HẠNG MỤC KIỂM TRA ĐẠT KHÔNG ĐẠT GHI CHÚ
 1 Lý lịch 
 2 Hồ sơ kỹ thuật
B- KIỂM TRA BÊN NGOÀI:
- Nhận xét:...................................................................................................................
Tính đầy đủ - đồng bộ của thang: ....................... 
Các khuyết tật - biến dạng: ................... .. 
- Đánh giá kết quả Đạt □ Không đạt □
C- KIỂM TRA KỸ THUẬT - THỬ KHÔNG TẢI:
1-Phần lắp đặt và độ chính xác các kích thước hình học:
- Nhận 
xét : .......................
- Đánh giá kết quả:
- Các tấm chắn dưới, vách che trong, vách che ngoài của lan Đạt □ Không đạt □
can:
- Các bậc thang, răng lược, sàn chiếu nghỉ: Đạt □ Không đạt □
- Các băng tay vịn (khe hở - bảo vệ điểm vào): Đạt □ Không đạt □
- Khe hở giữa bậc thang và tấm chắn thành bên: Đạt □ Không đạt □
- Khe hở giữa hai bậc thang kế tiếp: Đạt □ Không đạt □
- Khe hở giữa bậc thang và răng lược: Đạt □ Không đạt □ - Độ sâu ăn khớp của răng lược: Đạt □ Không đạt □
- Khoảng cách an toàn với các bộ phận công trình xung Đạt □ Không đạt □
quanh:
2- Kiểm tra tình trạng hoạt động của hệ thống, cơ cấu và thiết bị an toàn:
- Nhận xét: 
. . . . ..
- Đánh giá kết quả:
- Hệ thống bôi trơn: Đạt □ Không đạt □
- Độ cách điện động cơ: Đạt □ Không đạt □
- Điện trở nối đất: Đạt □ Không đạt □
- Dòng điện động cơ dẫn động: Đạt □ Không đạt □
- Các công tắc dừng thang, công tắc an toàn: Đạt □ Không đạt □
- Thiết bị chống kẹt tay: Đạt □ Không đạt □
- Thiết bị dừng thang khi có vật lọt vào tấm lược: Đạt □ Không đạt □
- Thiết bị chống chùng xích, đứt xích Đạt □ Không đạt □
- Thiết bị chống kẹt vật lạ giữa tấm chắn dưới và mặt bên bậc thang:Đạt □ Không đạt □
- Thiết bị chống đảo pha, mất pha: Đạt □ Không đạt □
- Thiết bị dừng khi đứt tay vịn hoặc gãy bậc thang: Đạt □ Không đạt □
- Thiết bị tự động dừng và khởi động thang (nếu có): Đạt □ Không đạt □
D. CÁC CHẾ ĐỘ THỬ-PHƯƠNG PHÁP THỬ
1. Thử hoạt động không tải:
- Nhận xét: 
. . . . 
- Đánh giá kết quả:
- Vận tốc: Đạt □ Không đạt □
- So sánh vận tốc của bậc thang/ tấm nền với tay vịn: Đạt □ Không đạt □
- Quãng đường phanh: Đạt □ Không đạt □
2. Thử hoạt động có tải:
- Nhận xét: 
. . . . ..
-Đánh giá kết quả:
- Quãng đường phanh chính: Đạt □ Không đạt □
- Quãng đường phanh phụ (nếu có): Đạt □ Không đạt □ IV- KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Kết luận:
- Thiết bị: Đạt yêu cầu □ Không đạt yêu cầu □
- Với năng suất vận chuyển: .người/h
2. Đã được dán tem kiểm định số: ... Tại vị trí: 
. . 
3. Kiến nghị: 
. . . . .
Thời hạn thực hiện kiến nghị: 
. . . . 
 V- THỜI HẠN KIỂM ĐỊNH
Kiểm định định kỳ ngày: . tháng . năm .. 
Lý do rút ngắn thời hạn: .. 
Biên bản được thông qua tại: . ngày . tháng . năm 
 ..
Biên bản được lập thành ... bản, mỗi bên giữ ... bản./.
 CHỦ CƠ SỞ NGƯỜI THAM GIA KIỂM ĐỊNH VIÊN
 Cam kết thực hiện đầy đủ, CHỨNG KIẾN (ký, ghi rõ họ, tên)
 đúng thời hạn các kiến nghị (ký, ghi rõ họ, tên)
 (ký tên và đóng dấu)