Biên bản lấy mẫu bê tông tại hiện trường chi tiết

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 , ngày / / 
 BIÊN BẢN LẤY MẪU BÊ TÔNG TẠI HIỆN TRƯỜNG
 BIÊN BẢN SỐ: . ./LMBT
Gói thầu xây lắp số ... : Thi công .......................................................................
Dự án: .....................................................................................................................................
Hạng mục: ..............................................................................................................................
Địa điểm xây dựng: ...............................................................................................................
1. Đối tượng lấy mẫu: ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Thành phần lấy mẫu:
a. Đại diện đơn vị tư vấn giám sát: Công ty .......................................................................
- Ông/Bà: ............................. Chức vụ: .............................
- Ông/Bà: ............................. Chức vụ: .............................
b. Đại diện nhà thầu: Công ty .......................................................................
- Ông/Bà: ............................. Chức vụ: .............................
- Ông/Bà: ............................. Chức vụ: .............................
c. Đại diện đơn vị thí nghiệm: Công ty .......................................................................
- Ông/Bà: ............................. Chức vụ: .............................
- Ông/Bà: ............................. Chức vụ: .............................
3.Thời gian lấy mẫu kiểm tra: 
- Bắt đầu:...............ngày...........tháng...........năm 
- Kết thúc:.............ngày...........tháng............năm 
Tại công trình: .......................................................................
4. Về quy cách, kích thước và số lượng mẫu:
 Số lượng tổ 
 TT Quy cách, kích thước mẫu Ký hiệu mẫu (tổ 03 Ghi chú
 viên)
 Lấy mẫu bê tông trong 3 vị trí khác nhau trong quá trình thi công đổ bê tông
5. Bảo dưỡng và gửi nén mẫu: 
Đơn vị thi công tiến hành bảo dưỡng mẫu bê tông đúng quy trình, chịu trách nhiệm bảo 
quản mẫu và cùng đơn vị giám sát, đơn vị thí nghiệm gửi đến phòng thí nghiệm nén mẫu 
xác định chất lượng; 
Biên bản kết thúc cùng ngày và đồng ý ký tên.
ĐƠN VỊ TVGS ĐV. THÍ NGHIỆM ĐƠN VỊ THI CÔNG