Biên bản lấy mẫu vữa tại hiện trường

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ......., ngày . / .. /20...
 BIÊN BẢN LẤY MẪU VỮA TẠI HIỆN TRƯỜNG
 BIÊN BẢN SỐ: . ./LMV
Gói thầu xây lắp số 01: Thi công ...................................................................................
Dự án: ...................................................................................
Hạng mục: . ... 
Địa điểm xây dựng: ...................................................................................
1. Đối tượng lấy mẫu: 
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2.Thành phần lấy mẫu:
a. Đại diện đơn vị tư vấn giám sát: Công ty ..................................................................
- Ông/Bà:: Chức vụ: Giám sát trưởng 
- Ông/Bà:: Chức vụ: . 
b. Đại diện nhà thầu: Công ty ..................................................................
- Ông/Bà:: Chức vụ: Chỉ huy trưởng
- Ông/Bà:: Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật
- Ông/Bà:: Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật
- Ông/Bà:: Chức vụ: 
c. Đơn vị thí nghiệm: Công ty ..................................................................
- Ông/Bà:: Chức vụ: Cán bộ thí nghiệm
- Ông/Bà:: Chức vụ: 
3. Thời gian lấy mẫu kiểm tra:
 - Bắt đầu:.............ngày...........tháng...........năm 20...
 - Kết thúc:............ngày...........tháng...........năm 20...
Tại công trình: ..................................................................
4. Về quy cách, kích thước và số lượng mẫu:
 Số lượng tổ mẫu 
 TT Quy cách, kích thước mẫu Ký hiệu Ghi chú
 (tổ 03 viên)
 1 (4x4x16)cm
 Lấy mẫu vữa trong 3 vị trí khác nhau trong quá trình thi công.
5. Bảo dưỡng và nơi gửi nén mẫu:
 Đơn vị thi công tiến hành bảo dưỡng mẫu vữa đúng quy trình, chịu trách nhiệm 
bảo quản mẫu và cùng đơn vị giám sát gửi nén mẫu xác định chất lượng.
 Biên bản kết thúc cùng ngày và đồng ý ký tên.
 ĐƠN VỊ TVGS ĐV. THÍ NGHIỆM ĐƠN VỊ THI CÔNG