Biên bản lấy mẫu bê tông tại hiện trường - Mẫu số BM-QLCL-22B

 BM-QLCL-22B
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ..., ngày tháng năm 20 
 BIÊN BẢN SỐ: ......../BBLM
 BIÊN BẢN LẤY MẪU BÊ TÔNG TẠI HIỆN TRƯỜNG
Công trình: 
Địa điểm xd: 
Gói thầu:............................................................................................................................
Hạng mục:.........................................................................................................................
1. Thành phần tham gia:
- Đại diện Chủ đầu tư .
 + Ông/bà:........................................................ Chức vụ:.....................................................
 + Ông/bà:........................................................ Chức vụ:.....................................................
- Đại diện tư vấn giám sát: 
 + Ông/bà:........................................................ Chức vụ:.....................................................
 + Ông/bà:........................................................ Chức vụ:.....................................................
- Đại diện đơn vị thi công: ....................
 + Ông/bà:........................................................ Chức vụ:.....................................................
 + Ông/bà:........................................................ Chức vụ:.....................................................
 Cùng nhau lấy mẫu bê tông theo đúng tiêu chuẩn hiện hành để kiểm tra chất lượng thi 
công công trình với nội dung sau:
2. Quy cách lấy mẫu
 Số phiếu/ Nhà thầu cung 
TT Vị trí lấy mẫu Số lượng Số lô Ghi chú
 Số xe cấp
 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 Nơi lưu mẫu đối chứng:............................................................................................................
3. Nơi gửi mẫu thí nghiệm ...................................................................................................................................................
Kết quả thí nghiệm chính xác sẽ kèm theo biên bản này.
 CHỦ ĐẦU TƯ TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐƠN VỊ THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)