Biên bản lấy mẫu thí nghiệm tại hiện trường

 M3-2.1
 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 -----------------
 Địa điểm, ngày.......... tháng ......... năm 20......
 BIÊN BẢN SỐ.............................
 LẤY MẪU THÍ NGHIỆM TẠI HIỆN TRƯỜNG
 Công trình: .........................................
 Hạng mục: (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng)
 Địa điểm xây dựng: .........................................
1. Thành phần trực tiếp tham gia lấy mẫu thí nghiệm: 
 - Đại diện TVGS: Công ty .......................................
 Ông/Bà: ................................................ Chức vụ:..................................................................
 Ông/Bà: ................................................ Chức vụ:..................................................................
 - Đại diện nhà thầu:....................................................................................................................
 Ông/Bà: ................................................ Chức vụ:..................................................................
 Ông/Bà: ................................................ Chức vụ:..................................................................
2. Quy cách lấy mẫu: 
 - Vật liệu:
 Nhà cung cấp 
 ..
 Quy cách
 STT Số phiếu nhập Ghi chú
 Khối lượng. Số lượng (tổ mẫu)
 1 . .. 
 - Nơi lưu mẫu đối chứng: Kho văn phòng tư vấn giám sát
3. Mục đích lấy mẫu: Thí nghiệm ...............................................
4. Nơi gửi mẫu thí nghiệm: Phòng thí nghiệm ............................
 Kết quả thí nghiệm chính xác sẽ kèm theo biên bản này.
 ĐẠI DIỆN TVGS NHÀ THẦU THI CÔNG
Ghi chú: Tùy theo loại vật tư mà Quy cách lấy mẫu có thể thay đổi để phù hợp thực tế yêu cầu.