Biên bản Về việc cá nhân-tổ chức vi phạm hành chính không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính - Mẫu số 04-BB

 Mẫu số: 04/BB
 (Ban hành kèm theo Nghị định số 
 ../NĐ-CP ngày của Chính phủ)
 Mẫu số: 05/BB
 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN[1] CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 TÊN CƠ QUAN[2] Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 Số: /BB-KNQĐ
 BIÊN BẢN
 Về việc vi phạm hành chính
 không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính 
 (Áp dụng đối với trường hợp giao quyết định xử phạt trực tiếp)
 _____________
 Hôm nay, ngày tháng năm ., tại ...................................................
 Chúng tôi gồm:
 1. Người giao quyết định xử phạt vi phạm hành chính:
 Họ và tên: ......................................... Chức vụ: ............................................. 
 Đơn vị: ...........................................................................................................
 2. Với sự chứng kiến của đại diện chính quyền:
 Họ và tên: .......................................... Chức vụ: ............................................ 
 Cơ quan:[3] ....................................................................................................... 
Tiến hành lập biên bản về việc vi phạm có tên sau đây cố tình 
không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính:
 :..................................... Giới tính: ................................................. 
Ngày, tháng, năm sinh: ./ ./...... Quốc tịch: .............................. .......
Nghề nghiệp: ........................................................................................................
Nơi ở hiện tại: ...................................................................................
Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu:........................; ngày cấp:..../..../........;
nơi cấp: .................................................................................................................
Mã số thuế (nếu có):.............................................................................................
 :.......................................................................................
Địa chỉ trụ sở chính:.............................................................................................. 
Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp hoặc GP thành lập/đăng ký hoạt 
động:.....................................................................................................................
Ngày cấp:..../..../ ....................... ; nơi cấp:...........................................................
Mã số thuế: .......................................................................................................... Người đại diện theo pháp luật:[4]............................ Giới tính: ........................... 
Chức danh: .................................................................................................................
là vi phạm có tên trong Quyết định xử phạt vi phạm hành 
chính số ./QĐ- .. ngày ...tháng ..năm .do [5] ký, nhưng 
 này cố tình không nhận Quyết định.
 Biên bản gồm .. trang, được lập thành . bản có nội dung và giá trị như 
nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và 
cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà)[6] ............................ là đại diện của[3] 
......................................nơi 
01 bản, 01 bản lưu hồ sơ./.
 ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN 
 ĐỊA PHƯƠNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đơn vị)
 (Xác nhận, ký và ghi rõ họ tên, 
 chức vụ)
__________________
[1] Ghi tên theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính; 
[2] Ghi tên cơ quan của người có thẩm quyền lập biên bản;
[3] Ghi tên của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm đóng trụ sở;
[4] Ghi họ và tên của người đại diện theo pháp luật nếu là công ty TNHH một thành viên, công ty TNHH hai thành 
viên trở lên, công ty cổ phần; ghi họ và tên của chủ doanh nghiệp nếu là doanh nghiệp tư nhân; ghi họ và tên của 
người đứng đầu tổ chức không phải là doanh nghiệp.;
[5] Ghi chức danh và cơ quan của người ra quyết định xử phạt vi phạm hành chính;
[6] Ghi họ và tên của người đại diện chính quyền nơi cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm đóng trụ sở.