Biên bản nghiệm thu cấp phối vữa, bê tông xi măng, bê tông nhựa

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 Địa điểm, ngày tháng ..... năm 202 
 BIÊN BẢN SỐ 
 NGHIỆM THU CẤP PHỐI .
 (Áp dụng cho vữa, BTXM, BTN vvv)
 Dự án: 
 Địa điểm: . 
 Hạng mục thi công: ..
1. Đối tượng nghiệm thu: ghi rõ tên đối tượng/chủng loại .
 .
2. Thành phần tham gia:
 1.1. Đại diện tư vấn giám sát: ...
 - Ông: . Chức vụ: ..
 - Ông: . Chức vụ: ..
 1.2. Đại diện đơn vị thi công: 
 - Ông: Chức vụ: ..
 - Ông: Chức vụ: ..
3. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
 Bắt đầu: .. ngày tháng .. năm ...........
 Kết thúc: .. ngày tháng .. năm ...........
 Tại: . 
4. Nội dung nghiệm thu: 
a) Căn cứ nghiệm thu:
 - Hồ sơ dự thầu đã được Chủ đầu tư phê duyệt; Hợp đồng xây dựng số: ..
 - Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được phê duyệt và tiêu chuẩn của dự án;
 - Căn cứ vào các kết quả thí nghiệm loại vật liệu dùng cho cấp phối .
 - Căn cứ vào kết quả thiết kế cấp phối . số . ngày 
 ../ / . do LAS-XD ....... thuộc Công ty ............. thực hiện.
 - Hồ sơ và các giấy tờ khác có liên quan.
 - Phiếu yêu cầu kiểm tra/ nghiệm thu.
b) Thành phần cấp phối:
 TT Loại vật liệu Đơn vị Khối lượng
5. Kết luận: 
- Tạm chấp thuận: Cấp phối có cường độ nén (R3 hoặc R7) dùng cho 
đính kèm kết quả thiết kế cấp phối . Số ngày 
- Nếu kết quả thí nghiệm cường độ R28 không đạt thì Nhà thầu hoàn toàn chịu trách nhiệm.
 ĐƠN VỊ THI CÔNG TƯ VẤN GIÁM SÁT
 (C.Bộ kỹ thuật trực tiếp ký, ghi rõ họ tên) (C.Bộ giám sát trực tiếp ký, ghi rõ họ tên)